陈菲菲，缪剑霞，林丽娜

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）是一种将回流入心脏的静脉血引流出来，在膜肺中进行氧合并排出二氧化碳后返回入大动脉的技术，是一种非生理性循环方式，对组织和器官存在不同程度的损害。随着近年来麻醉和外科技术的发展，以及CPB技术的不断提高，其造成的并发症发生率和病死率日趋下降，但与之相关的急性肺损伤和肺不良事件仍然是CPB术后常见的并发症之一[1-3]。在整个肺循环过程中，肺动脉（pulmonary artery，PA）血经过肺氧合进入肺静脉（pulmonary vein，PV），最后汇入左心系统。当肺受到缺血再灌注损伤后，其对炎症递质的屏障作用减弱，因此炎症递质在PA和PV中的含量产生变化，通过PV/PA比值能反映肺损伤的程度。七氟烷作为目前广泛使用的吸入麻醉药物，其心肌保护作用在临床得到了证实[4-6]， 而其对肺的保护作用尚未完全明确，在临床心血管麻醉，尤其在CPB期间吸入七氟烷的优势，更是鲜见报道。本研究通过对两种不同麻醉维持方式下的冠脉搭桥手术的对比，探讨全程七氟烷吸入对早期肺炎症反应的影响，以及七氟烷在稳定血流动力学方面的优势。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择30例2012年6月-2013年6月期间，在本院择期行CPB下冠脉搭桥手术患者，均为男性，年龄45～75岁，体质量58～78 kg，均为首次心脏手术。随机分成2组：S组（七氟烷组）和P组（丙泊酚组），各15例。S组和P组患者平均年龄分别为（62.13±8.27）岁和（63.23±7.89）岁，平均体质量分别为（66.4±7.58）kg和（65.3±9.86）kg，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者心功能II～III级，术前无肺部疾患，无合并肝肾功能损害，术前血糖控制在理想范围。

1.2 麻醉方法 所有患者术前1/2 h肌肉注射吗啡0.15 mg/kg，入室后常规心电监护，麻醉诱导前予左桡动脉穿刺测压，同时脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。麻醉诱导经外周静脉依次注入咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg，当BIS值达到40左右时予气管插管，确认无误后固定，麻醉机控制呼吸。之后2组患者都接受了锁骨下静脉穿刺和经颈内静脉放置肺动脉漂浮导管（swan-ganz导管）监测肺动脉压（pulmonary artery pressure， PAP）和连续心排量（continuous cardiac output，CCO）。S组全程七氟烷吸入，包括CPB转流期间，通过特殊的装置将七氟烷挥发罐和膜肺相连，顺式阿曲库铵0.15 mg/（kg·h）微泵，异丙酚150～200 mg/h微泵维持。P组顺式阿曲库铵0.15 mg/（kg·h），异丙酚靶控输注2～4μg/mL。2组患者均根据手术步骤间断追加舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，BIS值维持在40～60；CPB过程中，必要时使用血管活性药物以维持灌注压50～80 mmHg。

1.3 观察指标和检测指标

1.3.1 观察指标：记录主动脉阻断时间、CPB时间、CPB中升压药和降压药的总用量、术后气管导管留存时间，以及患者在冠心病监测治疗室（coronary heart disease care unit，CCU）住院时间。

1.3.2 检测指标：于打开心包后、CPB前（T0）、心脏复跳后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4），取PA和PV血，并留取血清测定血人中性粒细胞弹性蛋白酶（human neutrophilelastase，HNE）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）浓度，并计算各指标在PV和PA中的浓度比值。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理。计量资料采用±s表示，组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间主动脉阻断时间和CPB时间比较 2组患者平均主动脉阻断时间分别为（76.87±28.19）min和（80.53±31.42）min，平均CPB时间分别为（102.24±8.31）min和（101.29±9.02）min，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组间不同时点血HNE、IL-6、IL-10在PV、PA中含量之比的比较

2.2.1 血HNE：2组在T0时点PV/PA比值差异无统计学意义（P＞0.05），T1～T4时点较T0均有所上升，但S组上升程度低于P组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。

2.2.2 血IL-6：2组T0、T1时点差异无统计学意义（P＞0.05），T2～T4时点比值增加，且P组增加幅度大于S组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。

2.2.3 血IL-10：2组T0时段比值差异无统计学意义（P＞0.05），T1～T4时点PV/PA比值升高，但S组升高幅度明显高于P组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。

表1 2组间不同时点炎症因子水平在PV和PA中的比值（n=15，PV/PA，±s）

2.3 CPB中血管活性药物用量、术后气管导管留存时间及CCU住院时间的比较 在CPB过程中，缩血管药物去甲肾上腺素（NE）和扩血管药物尼卡地平用量，S组明显少于P组，2组间差异有统计学意义（P＜0.05）；CPB后自动复跳率S组高于P组，2组差异有统计学意义（P＜0.05）；术后气管导管留存时间S组较P组短（P＜0.01）；CCU住院时间S组较P组短（P＜0.05）。见表2。

表2 CPB中血管活性药物的用量、自动复跳率以及术后情况的比较（n=15，±s）

3 讨论

CPB过程中，主动脉被阻断，心脏和肺的循环血流被阻断，只能由肺的支气管动脉供给营养血流。当主动脉开放后，肺早期再灌注，大量白细胞、炎症因子聚集在肺血管床[7-8]。肺缺血再灌注后，肺小血管发生了改变，CPB期间隐藏的各种炎症因子在肺损伤中扮演非常重要的角色[9]，促炎和抗炎的平衡遭到了严重的破坏。PV和PA是整个肺循环过程的概括，其血中的各种不同时期的促炎和抗炎递质的浓度变化反映了整个肺循环过程中肺再灌注损伤的程度。

HNE在机体各种炎症反应、组织损伤等，尤其是急慢性肺损伤、呼吸窘迫综合征、肺水肿等病理过程中起着重要作用；IL-6可调节多种细胞的生长与分化，具有免疫应答、急性期反应及造血功能，在机体的抗感染免疫反应中起着重要作用，因此当机体缺血再灌注损伤后呈现高水平表达；而IL-10则是一种负性调节因子，即抗炎因子，发挥着下调炎症因子，拮抗炎症递质的作用。

七氟烷作为一种较新的挥发性麻醉药应用于心脏手术，与其对CBP后心肌损伤的影响研究相比，其对CBP后肺损伤影响的研究相对较少。多项研究表明，七氟烷预处理或后处理对心脏[10]、肺[11-12]、脊髓[13]、肾[14]等器官CPB后缺血再灌注损伤有保护作用。张晓华等[15]研究则认为全程七氟烷吸入对CPB后再灌注引起的心肌损伤有着更有效的保护作用。本研究亦采用全程吸入七氟烷的手段，观察CPB下冠脉搭桥患者CPB后早期的肺再灌注损伤情况，发现CPB后S组HNE、IL-6的PV/PA值较P组低，而IL-10则较P组高，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），说明七氟烷可以抑制促炎因子表达和促进抗炎因子的表达，从而抑制了炎症反应，在一定程度上保护了早期的急性肺损伤。最终2组患者术后在CCU气管导管留存时间和住院时间上差异亦有统计学意义，S组较P组短（P＜0.05），这与之前的大量七氟烷具有各脏器保护作用的结论一致。

本研究还观察到，在CPB过程当中血管活性药物的使用S组明显少于P组（P＜0.05），心脏复跳率高于P组，可以认为在CPB过程中吸入七氟烷维持麻醉较单纯丙泊酚维持，对CPB过程中灌注压的可控性更强，而且停机后七氟烷组的心肌抑制明显小于丙泊酚。因此可以认为CPB过程中吸入七氟烷优于单纯静脉丙泊酚输注。

至于全程吸入和预处理、后处理之间哪种方式的肺保护作用更优，有待进一步考证。