徐时好，王权光，陈婵娟，徐旭仲

髋部手术是骨科常见手术，以往多采用椎管内麻醉，但目前老年髋部手术患者术前和术后需要常规抗凝，鉴于硬膜外血肿的发生风险，现临床较多采用全身麻醉[1]。全身麻醉对呼吸、循环系统及重要脏器功能有较大的要求和影响，由于老年患者常伴有冠心病、高血压、肺功能低下及肺部感染等基础疾病，各脏器功能均存在不同程度退化，给全身麻醉带来新的问题和挑战。周围神经阻滞由于其对全身脏器功能的干扰小，阻滞禁忌证及并发症相对较少而在临床上逐渐受到重视。目前关于神经阻滞联合异丙酚静脉麻醉用于髋部手术的研究鲜见报道。本研究将观察腰丛-骶旁坐骨神经阻滞联合异丙酚静脉麻醉用于单侧髋部手术的麻醉和术后镇痛的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择择期行单侧髋部手术患者40例（包括全髋置换术、股骨头置换术），其中男19例，女21例，ASA I～III级，年龄23～85岁，平均（72.3±9.7）岁，体质量43～77 kg，身高148～176 cm。排除外周神经疾病及意识障碍，局麻药过敏史，长期服用阿片类药物者。采用抽签法随机将患者分为腰丛-骶旁坐骨神经阻滞联合静脉麻醉组（B组）和全身麻醉组（G组），每组20例。2组患者的ASA分级、性别、年龄、身高和体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究得到医院伦理委员会批准和患者本人书面同意。

1.2 麻醉前准备 所有患者术前8 h禁食、禁饮，无术前用药。

患者进入手术室后常规开放静脉、心电监护。给予咪芬合剂 （咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1.0 mL镇静。

表1 2组患者一般资料比较（n=20，±s）

1.3 麻醉方法 B组：患者侧卧，患侧在上，髋关节屈曲30°～40°，膝关节弯曲约90°。以脊柱棘突连线为正中线，向患侧旁开4 cm作一平行线， 该线与两侧髂嵴最高点连线交点和髂嵴后缘交点的中点为腰丛穿刺点；在患侧髂后上棘再作一平行线，其与骶骨外缘的交点向外侧和尾侧各平移1 cm作为骶旁神经的穿刺点[2]。采用神经刺激器（MultiStim SWITCH型，宝雅公司，德国）引导穿刺针依次行患侧坐骨神经和腰丛阻滞（坐骨神经局麻药为0.75%罗哌卡因10 mL与2%利多卡因10 mL混合液；腰丛局麻药为0.5%罗哌卡因30 mL）。术中异丙酚1.5～5.0 mg/（kg·h）静脉维持，如有躁动、疼痛静注芬太尼至可以进行手术。

G组：患者平卧位，采用异丙酚1～2 mg/kg，芬 太尼0.2 mg，爱可松0.6 mg/kg诱导后插入气管导管，行机械通气，使用异丙酚5～10 mg/（kg·h）维持麻醉，手术结束前停止异丙酚。

1.4 术后镇痛 2组患者手术结束前0.5 h均给予帕瑞昔布40 mg静注，术毕连接电子输注静脉泵（BCDB-200，上海博创医疗设备有限公司）行自控静脉镇痛（药物为0.01%吗啡200 mL，背景流量1 mL/h，吗啡追加量1 mg/次，锁定时间5 min）。2组患者手术结束（G组患者需清醒拔管后）后送麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU），如患者术后在PACU诉疼痛，用吗啡滴定至视觉模拟评分法（VAS）评分＜4分。2组患者术后回病房常规帕瑞昔布40 mg肌肉注射，每天2次，若患者仍诉疼痛（静息VAS评分＞3分）给予哌替啶50 mg肌肉注射。

1.5 观察指标 ①记录2组患者术后0、3、6、12、24和48 h的静息和活动VAS评分；②记录2组患者在各时间段的阿片类镇痛药用量和总用量；③观察患者术后48 h内呕吐、瘙痒、咽部疼痛和尿潴留等并发症的发生情况。

1.6 评分方法 疼痛强度采用VAS进行评分，分值为0～10，包括静息VAS和运动VAS评分（髋关节被动运动时的疼痛评分）。

1.7 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，连续计量资料比较采用重复测量方差分析，非连续数据比较采用独立样本t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者麻醉效果均满意，B组无一例改全身麻醉，所有手术均顺利完成。

2.2 镇痛情况 2组患者术后镇痛均能取得满意的效果，无一例患者使用哌替啶处理，无排除病例。2组患者术后0、3、6 h的静息和运动VAS评分比较，B组明显低于G组（P＜0.01或P＜0.05），但术后12、24、48 h比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。B组术中异丙酚、芬太尼用量显著低于G组（P＜0.05），术后第1天、第2天吗啡用量均低于G组（P＜0.01或P＜0.05），见表3。

表2 2组患者术后静息与运动VAS评分比较（n=20，±s）

表3 2组患者吗啡、异丙酚、芬太尼用量比较（n=20，±s，mg）

2.3 不良反应 G组患者中出现恶心、呕吐8例，B组出现1例，B组少于G组（P＜0.05）；B组出现瘙痒0例，G组为6例，B组少于G组（P＜0.05）；G组出现尿潴留4例，B组为1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；G组出现术后咽痛10例，B组0例，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组无一例出现神经系统并发症。

3 讨论

髋部骨折患者往往因剧烈疼痛而制动，综合考虑患者情况及围术期治疗（如抗凝），临床倾向全身麻醉，但全身麻醉术后管理的不足包括镇痛不全、易发肺部感染等，容易产生并发症并影响手术预后，所以术后疼痛治疗对患者的早期康复十分关键，而腰丛-骶旁坐骨神经阻滞联合异丙酚静脉麻醉既有神经阻滞镇痛和异丙酚镇静优点并且可以避免因呼吸道插管或置入喉罩而可能产生的并发症[3]。

髋关节有多重神经分布，Birnbaum等[4]的研究指出，髋关节囊前内侧受闭孔神经支配，前侧受股神经分支支配，后内侧受坐骨神经关节支支配，而其后外侧受臀上神经关节支支配。因传统髋关节手术以患侧髋关节大转子尖部为中心，上下切开皮肤及皮下共12～15 cm，于大转子前向近端牵开臀中肌[5]，还需阻滞臀中上区的皮肤，支配神经分别来自第1～第3腰神经后支外侧支的臀上皮神经，第1～第3骶神经后支的皮支臀中皮神经[6]，而腰丛和骶丛神经分别来源第12胸神经前支一部分、第1～第3腰神经前支及第4腰神经前支一部分和第4腰神经前支余部、第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支，超出腰丛、骶丛神经支配的范围，所以我们在神经阻滞组中复合异丙酚进行静脉麻醉，术中如患者有镇痛不全、躁动可以适量联合芬太尼镇痛并记录。有报道称，腰丛-坐骨神经阻滞期间辅助芬太尼用量达0.12 mg[7]。本研究中神经阻滞组芬太尼用量平均为0.05 mg，镇痛药物减少可能跟本研究坐骨神经阻滞点选择骶旁有关，此处外周神经刚从骶丛分出，此点阻滞范围更广，效果更佳。

本研究中2组患者均能顺利完成手术，说明腰丛-骶旁神经阻滞联合异丙酚镇静和全身麻醉一样能为手术提供很好的麻醉效果，神经阻滞组在术后0、3、6 h静息和运动VAS评分均小于全身麻醉组，提示在术后早期镇痛效果优于全身麻醉组。神经阻滞组术后第1天吗啡用量远远低于全身麻醉组，提示神经阻滞在术后早期镇痛方面有明显优势；术后第2天吗啡用量及术中芬太尼用量均少于全身麻醉组，提示神经阻滞对于缓解早期疼痛，减少围术期镇痛药用量有明显作用。

2组患者术后恶心、呕吐、瘙痒、咽痛等并发症的发生率差异有统计学意义，而并没有发生与神经阻滞相关的神经系统并发症，说明本研究方法安全可靠，术后舒适性优于全身麻醉。有研究表明髋关节修复术后48 h内吗啡总消耗量平均为（50.58± 6.70）mg[8]，而本研究中吗啡量的减少可能与我们常规用帕瑞昔布做标准化处理有关。帕瑞昔布是一种新型的高选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂，在骨科关节术后的多模式镇痛中有很好的效果[9]。帕瑞昔布等高选择性的COX抑制剂的联合应用对缓解术后疼痛减少阿片类用量有一定的作用。本研究的不足之处在于因各种原因未能对患者术后早期康复锻炼及预出院率进行对照研究，还有待于进一步的探讨。

综上所述，腰丛-骶旁神经阻滞联合异丙酚镇静麻醉不仅能满足手术需要，而且术后早期镇痛效果好，阿片类用药少且安全性高，术后并发症少，值得临床应用。