孙翠翠 徐桂茹

(天津医院麻醉科，天津 300110)

骨科下肢短小手术经门急诊手术后即离院，可减少床位使用率又节约医疗费，减轻患者负担。非住院手术麻醉逐渐增多，要求麻醉完善且短效。本研究观察0.125%罗哌卡因轻比重腰麻用于门急诊下肢骨科手术病人的效果及不良反应，并与0.5%罗哌卡因重比重腰麻比较，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 40例ASAⅠ～Ⅱ级拟于门急诊行下肢骨科手术的非住院病人，年龄18～60岁，随机分为轻比重组和重比重组，每组20例。不包括局麻药过敏、神经系统疾病及严重高血压患者。

1.2方法 患者入室后开放静脉，输注勃脉力5～10 ml·kg-1·h-1，监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度。两组穿刺点为L3～4，轻比重组取患侧在上侧卧位，手术台头低5～10度，穿刺见脑脊液流出，将针孔朝患侧注入0.125%罗哌卡因8 ml [1%罗哌卡因 (批号：EF1026, AstraZeneca公司，瑞典)1ml加灭菌注射用水7ml配制，37度时比重0.9888]，40s内注完；重比重组患侧在下侧卧位，手术台头高5～10度，同样见脑脊液流出，将针孔朝患侧注入0.5%罗哌卡因2 ml (1%罗哌卡1 ml加10%葡萄糖1 ml配制，比重1.0137 ) 。麻醉中若病人收缩压低于基础血压30%或90 mmHg, 静脉注射麻黄碱10 mg；心率低于50次/min阿托品静脉注射。

两组在注药后0.5、2、5、10、15、20、25和30 min测一次感觉和运动阻滞情况，30 min后每10 min观察一次至术终。针刺评价镇痛平面；根据Bromage评分评价运动阻滞程度(0=能够抬腿；1=能够屈膝；2=不能屈膝但能使踝关节背屈；3=不能运动)。观察感觉阻滞起效时间(给药后至病人出现发热、麻木等感觉的时间)、最高阻滞平面(给药后病人完全无痛平面上界)、感觉恢复时间(给药后至病人感觉完全恢复时间)；运动阻滞起效时间(给药后至病人出现抬下肢感觉无力时间)、最大运动阻滞程度(给药后病人达到最大Bromage评分)、最大运动阻滞时间(给药后病人达到最大Bromage评分时间)；最大Bromage评分持续时间、运动恢复时间(病人运动完全恢复时间)。同时记录血压、心率变化值。

1.3疗效判定标准 由病人评价麻醉效果，好：手术操作部位没感觉或仅有触觉；差：病人感到不舒服或疼痛要求加镇痛药。术后观察病人至感觉运动恢复并能自主排尿可离院。术后需放置导尿管者确定为尿潴留；若病人腰麻恢复后出现臀部、大腿、下肢感觉减退确定为短暂神经症状。

2 结 果

两组病人年龄、身高、体重、性别比、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

与麻醉前比较，重比重组在注药后5～15 min血压下降明显(P<0.05)；而轻比重组麻醉前后比较无明显差异(P>0.05)。感觉、运动阻滞比较见表1。 术中、术后病人不良反应见表2。

表1 腰麻后的临床特点

表2 两组病人术中、术后不良反应 [例(%)]

3 讨 论

腰麻起效快、效果确切，可满足下肢手术要求。其维持时间长短可通过选择适当的局麻药来调整。为避免一过性神经毒性，可降低局麻药浓度[1]。利多卡因腰麻后常发生短暂神经症状，而使临床应用受限[2]。罗哌卡因以感觉阻滞强于运动阻滞、心脏毒性小而取代布比卡因行腰麻。然而重比重罗哌卡因腰麻阻滞平面消退时间过长及尿潴留致使病人离院时间延迟。

本研究两组罗哌卡因用药剂量相同，其浓度上的差异改变了药液的比重，但两组在感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面及镇痛质量无明显差异,表明两组镇痛效果相似。轻比重组达最大Bromage评分时间长、且持续时间平均35min，与重比重组存在明显差异，说明0.125%罗哌卡因对运动神经阻滞慢而轻。罗哌卡因在低浓度时对不同的神经纤维产生不同的阻滞作用，感觉-运动阻滞分离明显。其分离现象与药物的理化特性有关；也取决于药物浓度的高低[3]。

轻比重液腰麻阻滞感觉神经完全而对运动神经阻滞轻微，保留了下肢肌肉张力对静脉回流的挤压作用，维持一定的静脉回心血量，这可能是循环更稳定的原因。轻比重组麻醉前后血压变化幅度较小，结果与文献报道一致[4]。

腰麻术后病人尿潴留限制其广泛应用，Kamphuis[5]认为只有当感觉阻滞平面减退至骶3以下时，膀胱功能才恢复。轻比重组感觉、运动恢复时间明显短于重比重组。所以无术后尿潴留发生。由于本组病例较少，有待于进一步研究观察。

腰麻后短暂神经症状越来越引起同行的重视，其原因尚不清楚。可能与局麻药对脊神经的毒性有关[6]。也有报道与体位有关[7]。利多卡因腰麻后短暂神经症状发生率为30%，而布比卡因行腰麻后短暂神经症状发生率较低[8]。本研究两组病人均未观察到腰麻后短暂神经症状，与Gautier等[9]报道一致。

综上所述，本研究证实了0.125%罗哌卡因轻比重液可以成功用于腰麻而无短暂神经症状发生，能够为门急诊下肢手术提供可控性好且效果充分的脊麻，麻醉平面消退更为迅速，病人能更早下床行走和恢复排尿。

[1] 王俊科，王多友，王凤学，等，译.临床麻醉手册[M].第5版. 辽宁：科学技术出版社，1999：417-421.

[2] Le Truong JJ, Girard M, Drolet P, et al. Spinal anesthesia: a comparison of procaine and lidocaine[J]. Can J Anaesth,2001,48:470-473.

[3] 柳娟，岳云，林传尧，等.相同浓度的丁卡因与罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志，2002，22(7)：638.

[4] 谢荣. 麻醉学[M].第3版.北京：科学出版社, 1994: 333-337.

[5] Kamphuis Ed T, Trian I, Peter WG, et al. Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men[J]. Anesthesiology, 1999, 91: 1239-1245.

[6] Sakurs S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. The addition of phenylephrine contributes to the development of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5% tetracaine[J]. Anesthesiology, 1997, 87: 771-778.

[7] Freedman J, Li D, Jaskela M, et al. Risk factors for transient neurologic symptoms after spinal anesthesia[J].Anesthesiology, 1996, 85: A741.

[8] Hampl KF, Heinzmann Wieder S, Luginbuehl I, et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: a lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine[J].Anesthesiology,1998, 88: 619-623.

[9] Gautier PHE, De Kock M, Van Steenberge A, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery[J]. Anesthesiology, 1998, 88: 310-316.