周济超 马武强

(兰陵县人民医院骨二科，山东 临沂 277700)

复发性髌骨脱位(recurrent patella dislocation)是由于各种原因在膝关节急性屈曲外翻时髌骨内侧面与股骨外侧髁相互撞击或挤压而产生的一系列膝关节解剖结构的损伤[1-2]，严重时导致髌骨脱位和半脱位[3-4]。此病多见于儿童和青少年，尤以年轻女性多见，外伤常不显著，绝大多数患者在脱位后立即自发性的复位，但膝关节表现为肿胀、疼痛、活动受限。在X线平片上，多表现为关节肿胀，不具有明显的特征，无法及时、准确地判断损伤的程度，首诊的误诊率、漏诊率非常高(高达50%)。同时对该病的治疗也存在争议：以往多采用外固定保守治疗，但保守治疗后再脱位的发生率很高[5-6]；开放手术治疗创伤大、恢复慢，术后容易导致关节粘连及关节功能受限。近年来随着关节镜技术的发展，对此病的治疗取得了新的进展。自2010年2月至2014年5月我科收治并采用关节镜治疗复发性髌骨脱位35例，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男11例，女24例。年龄13～27岁，中位年龄19.6岁。左膝14例，右膝21例。所有患者均为外侧脱位。其中运动时扭伤22例，其他13例。临床表现均为伤后膝关节迅速肿胀、疼痛、活动受限。大部分患者主诉伤后髌骨有向外错动感或“卡住”感，自行复位27例，急诊手法复位8例。查体示35例患者均有髌骨内侧缘、股骨外髁压痛、浮髌试验(+)、脱位恐惧试验(+)，主被动活动因疼痛不同程度受限。从受伤到手术时间间隔为4～27天，平均(13.4±3.2)天。

1.2影像学检查

术前对所有患者行下肢负重位膝关节正侧位、髌骨轴位30° X线检查，观察髌骨的位置和形态，股骨外髁、滑车的发育情况及下肢力线情况以及有无游离体。未发现明显的内外翻畸形、髌股关节退行性改变；X线显示7例有骨折碎片。检查患者全身关节韧带的松弛程度，如存在全身关节过度松弛现象,且Q角>20°将其排除[4]。

全部患者术前均行MRI检查。(1)关节软骨损伤[2]：MRI表现为软骨肿胀、连续性中断或局部软骨缺损；软骨层次模糊或出现异常信号改变。所有患者均有不同程度的骨与软骨损伤(图1,2)。(2)髌骨脱位：本组中27例(77.1%)有髌骨外侧半脱位，Ⅰ型为半脱位无倾斜，Ⅱ型为半脱位有倾斜，Ⅲ型为倾斜无半脱位。本组Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。(3)髌股关节支持带损伤表现可分为3度[2,7-8]:Ⅰ度为支持带边缘模糊但形态连续；Ⅱ度为支持带部分纤维撕裂或断裂；Ⅲ度表现为支持带纤维完全断裂。本组Ⅰ度8例，Ⅱ度17例，Ⅲ度10例。本组中有25例为髌内侧支持带损伤(71.4%)，其中4例伴有髌骨内侧缘髌内侧支持带附着处撕脱骨折。

图1 术前X线和MRI表现

图2 关节镜下表现

1.3手术方法

手术在关节镜下进行，腰麻或者硬膜外麻醉。前外侧和前内侧手术入路。首先冲洗关节腔，引流和清除关节内血肿。然后全面探查关节,适当处理并存的关节内病变：骨及软骨损伤、韧带损伤、关节内游离体，合并滑膜皱襞、半月板损伤。重点检查髌股关节,观察髌骨的位置,并动态观察髌骨的活动轨迹。根据镜下情况选择手术方式。

关节清理术：检查完毕，在关节镜直视下清除血肿，清理发炎的滑膜，切除滑膜皱襞，摘除关节内游离体，刨削器或射频汽化仪修整破损的半月板、软骨面。

髌外侧支持带松解术：使用射频等离子刀, 在髌骨外上方2 cm处, 由近端向远端行外侧支持带松解,切断外侧支持带纤维层及滑膜层, 直至皮下脂肪。并在术中不断向内侧推移髌骨,检查其内、外侧活动度, 与术前相对比,当髌骨向内侧推移超过1.5 cm、向外翻转可达45°时即可。

髌内侧支持带紧缩缝合术：准备两根硬膜外针，1根抽出针芯，将PDS-Ⅱ线穿入打结做成一个线环。前内侧入口进镜，找到髌骨内侧支持带损伤裂口处，在髌骨内侧缘与裂口之间插入硬膜外穿刺针到关节内，抽出针芯，将PDS-Ⅱ线顺之引入关节内，作引导线；同法在裂口内侧向关节内插入带PDS-Ⅱ线环的硬膜外针，关节镜直视下将引导线引入到PDS-Ⅱ线环的襻内，然后把线环与引导线一并拉出关节，在PDS-Ⅱ导线上系上双股0号可吸收线，拉PDS-Ⅱ引线把0号可吸收线引出关节外，硬膜外穿刺针做皮下隧道将两线端自同一皮肤出口导出。根据髌内侧支持带损伤情况缝合3～4针，缝合线要跨越髌内侧支持带的撕裂部位，在关节镜下,观察髌骨内外侧张力以及内移复位情况, 动态观察髌股关节的运动轨迹, 调整满意后再开始打结。

1.4术后处理

术后闭合切口后,在髌骨外侧加用纱布卷, 并用弹力绷带加压包扎2周。手术当日麻醉过后即开始踝泵训练，患肢伸直、抬高，局部冰敷24 h。术后禁止屈曲膝关节，第2天开始做直腿抬高试验，训练股四头肌肌力, 并持续2～3个月。1周后开始活动度训练,在可调节支具保护下进行，1周膝关节可屈曲到30°，2周可屈到60°,3周可屈曲到90°, 6周后可达到120°，一般要求在6周内恢复正常活动度,3个月开始恢复体育活动。

1.5疗效评定

采用Lysholm评分评价膝关节功能[9]，采用Insall评分标准评价优良率。

1.6统计学处理

使用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料数据以“均数±标准差”表示，采用配对样本t检验对患肢手术前后Lysholm评分进行统计学分析，显著性水平为P≤0.05。

2 结 果

术后所有患者均获得随访，时间25～42个月，平均28.2个月。随访期间内未再次发生髌骨脱位。所有患者6个月复诊时关节活动度均能恢复正常，18例患者术后6个月随诊时能恢复到受伤前的运动水平(非运动员)。Lysholm膝关节功能评分，术后2年(94.2±3.6)分高于术前的(57.4±3.8)分，差异有统计学意义(P﹤0.05)(见表1)，采用Insall评分标准评价优良率，优18膝，良15膝，可2膝，差0膝，优良率94.3%。

表1 术前与术后膝关节功能Lysholm评分比较

3 讨 论

3.1复发性髌骨脱位的诊断

3.1.1发病机制 与国外相关报道类似[10]，复发性髌骨脱位多见于儿童和青少年，尤其以年轻女性多见。多为间接暴力，发生在运动或突然滑倒过程中膝关节急性屈曲并剧烈内旋外翻时，髌骨向外侧脱位并迅速自行复位过程中，髌骨嵴及髌骨内下部与股骨外髁前部发生摩擦、挤压、撞击，并且随之产生的一系列包括骨、软骨、韧带、滑膜等结构不同程度的损伤继而发生髌骨脱位或半脱位。这与Milgram[11]、刘阳[1]、王建华[2]等的定义基本一致。

3.1.2诊断 多数患者就诊时髌骨已复位，仅有不同程度的关节肿胀、压痛、脱位恐惧试验(+)、浮髌试验(+)、活动受限等体征。仅通过临床查体、X线片及CT检查很难将复发性髌骨脱位所致的上述各组织结构损伤全面而准确地表现出来。故临床医师主要根据患者受伤机制与典型症状及体征进行初步诊断。文献报道[2,7，12-14]MRI检查能清晰地显示髌股关节骨、软骨及内侧支持带的损伤程度，并能起到较好的辅助诊断作用，故对初步诊断为复发性髌骨脱位的患者，应常规进行膝关节MRI检查，进一步确定诊断并明确损伤程度。关节镜可在直视下清晰地观察到髌骨运动轨迹及髌股吻合关系判断有无髌骨外移、外倾或半脱位，还能发现关节内骨、软骨、髌内侧支持带、交叉韧带、半月板等损伤情况，进而做进一步治疗，故关节镜技术结合MRI可作为该病重要的诊断依据。

3.2手术指征及手术时机的选择 对于此病以往多采用保守治疗，但复发率很高，反复的脱位可形成习惯性脱位继而引起骨性关节炎的发生[15]。有报道[16]保守治疗的患者再脱位发生率高达44%，另有19%的患者存在半脱位或关节疼痛，治愈率仅37%。故目前认为凡有髌骨脱位或再脱位危险的均有手术指征。

3.3手术方法的选择 关节镜手术方式需根据术前症状、体征、影像学检查结果及术中关节镜观察的结果决定。单纯清理术适用于无明显脱位型病例，主要是探查关节受损情况，以明确诊断，清除关节腔内的积血，尽快康复。清理术加外侧支持带松解术适用于髌骨半脱位加内侧支持带Ⅰ度损伤的患者，镜下射频刀松解外侧支持带, 髌内侧支持带射频紧缩。清理术加髌内侧支持带紧缩缝合术适用于髌骨半脱位且内侧支持带Ⅰ～Ⅱ度损伤的患者，通过内侧支持带紧缩缝合可以达到纠正髌骨位移的目的。本组9例患者进行了该术式，均取得了较好疗效。清理术加内侧支持带缝合术加外侧支持带松解术适用于多数髌骨脱位型及半脱位病例。通过内侧支持带的紧缩缝合及外侧支持带的松解纠正髌骨的移位，两者的协同作用可使髌股关节更稳定，本组22例内侧支持带损伤较重的病例均采用了此种术式，术后效果良好。另外，对于全身关节的严重松弛，软组织缺乏稳定力量的患者不主张采用关节镜手术治疗[4]。

3.4术后康复训练 术后禁止屈膝，第2天开始做直腿抬高训练。1 周后在可调节支具保护下进行训练， 1周膝关节可屈到30°，2周60°,3周90°, 6周120°，在6 周内恢复正常活动度, 3 个月恢复体育活动。

3.5疗效分析 所有患者均获得随访，时间18～42个月，平均28.2个月。随访期间内未再次发生髌骨脱位。所有患者6个月复诊时关节活动度均能恢复正常，18例患者术后6个月随诊时能恢复到受伤前的运动水平(非运动员)。Lysholm膝关节功能评分，术后1年(93.6±2.1)分高于术前的(57.4±3.8)分，差异有统计学意义(P﹤0.05)，采用Insall评价优良率，优18膝，良 15膝，可2膝，差0膝，优良率94.3%。

综上所述，采用关节镜技术治疗复发性髌骨脱位具有创伤小、功能恢复快，操作方法简便，效果好，应在临床推广使用。

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