信然然

(天津市北辰医院ICU，天津 300400)

在机械通气患者中，由于高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸剂等因素，胃内有大量微生物繁殖，口咽部往往有革兰氏阴性菌定植，一旦发生误吸，将导致致病菌进入下呼吸道，致使VAP发生。VAP是指机械通气48小时后出现的肺实质感染，主要是细菌性肺炎。VAP是ICU最常见的医院感染性疾病，根据患者人群不同，VAP的患病率为6%～52%不等，病死率约为24%～50%[1]。降钙素原(PCT)是近年来新发现的一种与细菌感染密切相关的炎性介质。以往研究显示，PCT在细菌感染性疾病中明显升高，并与疾病的严重程度有关。由于VAP的早期诊断非常困难，本研究主要探讨机械通气患者PCT检测在VAP的诊治和疾病评估过程中的变化及意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象主要来自于本院2010年1月至2010年12月因“急性呼吸衰竭需行机械通气”而入住ICU患者。排除条件：在建立机械通气之前就存在肺炎或并发吸入性肺炎的患者。根据患者在住院期间是否发生呼吸机相关肺炎而分为两组：对照组(患者有机械通气而未发生肺炎)，VAP组(患者机械通气48 h后疑诊发生肺炎)。纳入的研究对象的基本资料见表1。同时，根据治疗结果VAP组又分为两个亚组：存活组和死亡组。

1.2诊断标准 机械通气48 h后，X线胸片上要有新的浸润影，并至少具备下列之一表现：肺炎的组织学证据、阳性血或胸腔积液培养并与气管内吸引发现的致病菌一致、新的发热和白细胞增多、脓性气管吸引物[2]。排除标准：患者在24 h内出院或死亡；近期有慢性细菌感染性基础疾病(如支气管扩张、脓肿)；近期有肺外器官或组织的感染(如鼻窦炎、血管内置管部位感染)；排除引起发热的非感染性原因(如脑出血、药物热、血肿、急性肺损伤的纤维增生期、心肌梗死、胰腺炎、输血反应、静脉血栓栓塞等)。

1.3检测方法 记录所有研究对象的年龄、性别、体温等基本信息，所有研究对象在诊断明确后24 h内和使用抗菌药物前留取合格的痰标本，进行培养和药敏实验。在患者VAP诊断明确后，于24 h内抽取清晨空腹抗凝血液约4 ml，分为两部分，一部分行血常规检查，另一部分离心后分别行PCT、 CRP的检测。血清PCT检测采用酶联免疫吸附实验(ELISA法)测定。同时，收集VAP患者其它相关的临床资料，主要包括各种慢性基础疾病、生命体征、动脉血气分析、胸片、气管吸引物涂片和革兰氏染色等信息，以便于随后进行临床肺部感染评分(CPSI)的评估[1]。

2 结 果

2.1一般资料 两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。但VAP组的CPSI、WBC、CRP、痰培养阳性率和PCT均显著高于对照组(P<0.01)，见表1。在VAP患者的痰培养阳性患者中，检测到肺炎克雷伯杆菌6例，嗜血杆菌4例，绿脓杆菌1例，念珠菌1例，而对照组痰培养阳性组患者3例全部为肺炎链球菌。

表1 患者一般资料

2.2PCT与VAP预后的关系 在VAP组中通过亚组分析发现，存活组患者的PCT及CPSI明显低于死亡组(P<0.01)。VAP组患者的血清PCT水平，与其血清的CRP水平、CPSI等均成明显的正相关(r=0.73,0.64)。表2。

表2 VAP患者治疗前后变化

3 讨 论

本研究结果显示，VAP患者的血清PCT明显升高，并且与其肺炎的严重程度具有较好的正相关性，PCT有可能作为VAP临床诊断或临床病情评估的重要指标之一。

PCT是降钙素的前体蛋白，包含116个氨基酸，在健康人血清中含量极少，在正常情况下，甲状腺滤泡旁细胞合成前PCT，在经过一系列糖基化和酶切作用生成PCT，在病毒感染、自身免疫性疾病等情况下，PCT仅轻度升高；但在脓毒症时显著升高。细菌内毒素和炎症因子是诱导PCT升高的主要原因[3]。因此，近年来PCT被广泛用于细菌性疾病和非细菌性疾病的鉴别诊断。

此外，通过亚组分析发现，VAP中死亡组患者的PCT水平显著高于存活组，这说明PCT不仅是VAP诊断的重要依据之一，而且可能与VAP的病情严重程度和预后有关。因此，PCT有可能参与VAP发病的整个过程，可以作为VAP诊治的较好临床指标之一。

本研究还显示，对照组患者的平均血清PCT水平也高于正常值。这可能是由于气管插管、机械通气等物理刺激激活交感肾上腺髓质系统，并促进某些炎症因子或炎症介质被释放到血液循环中，引起PCT的升高。这种非感染性炎症所引起的PCT仅轻度升高，不同于细菌感染所导致的PCT显著变化。

CRP是一种急性时相蛋白，它主要在肝脏合成。在多种病理条件下明显升高，如急慢性炎症、急性创伤、烧伤、急性心肌梗死、脑梗死、动脉粥样硬化等。在以往的研究中，CRP一直作为肺部感染的好转评估指标之一[4]。本研究也显示，VAP患者的血清CPR水平较对照组明显升高，在治疗好转后明显下降。虽然血清PCT和CRP水平都可以作为VAP病情发展的临床评估指标，但通过ROC曲线下面积比较，发现PCT在VAP中的灵敏度和特异度均明显高于CRP，本研究结果认为PCT在VAP的诊断、病情及预后评估均优于CRP，是较好的临床评估指标之一。

[1] 廖雪莲，金晓东，康燕，等.降钙素原在呼吸机相关性肺炎中的诊断作用[J].中国危重病急救医学，2010,22(3)：142-145.

[2] 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生660问[M]. 北京：中国协和医科大学出版社,2009：253.

[3] 徐爱蕾，王为.降钙素原在感染性疾病中的应用进展[J].检验医学与临床，2011,8(18)：2253-2254.

[4] 张帅，韩芳，林蕊艳，等.CRP及PSI评分在社区获得性肺炎中的应用价值[J].临床肺科杂志，2011，16(6)：821-822.