王婷 杨静娟

1新疆自治区中医医院CCU 新疆 乌鲁木齐 830000;

2新疆自治区人民医院全科医学科 新疆 乌鲁木齐 830000

采用连续性静脉－静脉血液滤过治疗心脏病术后急性肾功能衰竭的护理观察

王婷1杨静娟2

1新疆自治区中医医院CCU 新疆 乌鲁木齐 830000;

2新疆自治区人民医院全科医学科 新疆 乌鲁木齐 830000

目的:对心脏病术后急性肾功能衰竭(ARF)患者给予连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)治疗，并配合针对性的临床护理措施，观察护理效果，总结有效的护理经验。方法:2012年6月－2013年6月我院收治心脏手术患者412例，其中41例术后并发ARF，以此部分ARF患者为临床研究对象，给予CVVH治疗，配合对应的护理措施，比较治疗前后血电解质、血钾(K+)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、动态血压监测(MAP)、中心静脉压(CVP)等指标的改变，并观察护理过程中出现的并发症情况。结果:心脏术后ARF的发生率为9.95%。给予CVVH治疗后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%，放弃4例，占9.76%。存活者BUN、Scr、K+、MAP、CVP等值恢复正常，尿量在2－7d内恢复正常，肺水肿、心力衰竭症状大为改善，护理过程中无严重并发症发生。结论:对心脏手术术后并发的ARF，给予CVVH治疗，配合对应的护理，能够迅速、有效改善肾功能异常指标，减少护理并发症的发生。

静脉－静脉血液滤过;心脏手术;急性肾功能衰竭;护理

心脏手术后，出现急性肾功能衰竭(ARF)的风险较高，发生率约为7% －15.0%［1］，且该并发症死亡率极高。透析是治疗肾衰竭的重要办法，其中连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)法治疗ARF效果显著，近年来，被临床广泛采用。CVVH主要以人体肾小球滤过功能为原理，将血液滤过器置入，然后在血泵驱动血液的条件下，滤过、清除血液中的有害物质及水分后，将净化血液重新输入体内的方式［2］。2012年6月－2013年6月，我院对41例心脏术后并发ARF患者实施CVVH治疗，并配合对应的临床护理，现将护理观察结果作如下报道。

1.研究对象及方法

1.1 ARF诊断标准［3］

ARF诊断标准:①无血容量不足。②每小时低于20ml的尿量持续时间超过6小时，采用利尿剂后尿量无明显增加。③Scr高于176.8μmol/L。

1.2 研究对象

本组研究对象共41例，均为我院收治的需行心脏手术的患者，男性24例，女性17例，年龄26－71(56.17±11.96)岁。心脏手术类型:冠状动脉旁路移植术13例，二尖瓣置换术11例，双瓣置换术7例，主动脉瓣置换4例，主动脉缩窄矫治术1例，完全大动脉转位矫治术3例，法洛氏四联症矫治术2例。手术中，主动脉被阻断的时间为(82.38±18.19) min，体外循环转流时间为(151.52±42.05)min。术后，患者均出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，符合ARF的诊断标准。

1.3 治疗方法

本组ARF患者均通过Sgldinger技术在股静脉内建立血管通路，配合Diapavt CRRT型血液透析设备实施CVVH治疗。置换液由本院自行配制，配方为:0.9%氯化钠注射液3000ml，灭菌注射用水800ml，10%氯化钙10ml，10%氯化钾15ml，5%葡萄糖注射液100ml，25%硫酸镁2.5ml。如果患者的病情发生变化，可随时调整配方。置换液按比例稀释后连接管路，血流量为100－250mL/min，输入量为3－4L/h。给予低分子肝素抗凝18例，给予普通肝素抗凝17例，无肝素抗凝6例。首次进行CVVH治疗的时间安排在ARF出现后的4－24h内。每天治疗时间持续8－24h。治疗过程中，对患者的心率、MAP、CVP、血气分析、血电解质及治疗前后的Scr、BUN、K+等指标进行监测，并详细记录结果。

1.4 护理方法

1.4.1 密切观察生命体征及病情变化

在术后CVVH治疗期间，安排专业护士进行临床护理。首先评估患者病情，并据此制定个性化的护理方案。对患者进行持续的心电图监护，24h连续监测心率、体温、血压、呼吸及血氧饱和度等生命体征，中心静脉压每小时监测1次，每小时的尿量准确记录，并按要求保留检验样本。每日都进行肝肾功能监测及电解质分析、血气分析。依照分析结果给予纠正酸碱失衡、水电解质紊乱的处理，预防血糖过高或者过低情况出现［4］。如果观察期间出现生命体征异常，要及时通报医生，做好抢救准备。

1.4.2 静脉置管护理

实施静脉置管护理，主要是为了保持血管通路的畅通，减少CVVH治疗过程中的不良影响［5］。护理中，密切留意管道的位置，患者翻身或挪动时，要注意管道是否出现受压、折叠、移位、扭曲、脱出、连接不良等现象。尽量减少对患者的搬动、运送，同时要求患者尽量不要频繁翻身、转动，进行床上活动时，由专人看管管道，以防出现管道异常情况。每天常规更换1次置管部位的敷料，如果发生敷料污染或渗血情况，要立即更换敷料，预防污染敷料感染切口。管道护理操作时，动作要轻柔，避免用力牵拉导管。每日CVVH治疗结束，通过脉冲方式，注入20ml生理盐水对管腔内血液进行冲洗，然后注入稀释的肝素盐水5ml实施正压封管，以防血液返流［6］。

1.4.3 抗凝治疗护理

一部分患者在CVVH治疗中会有出血或者出血的倾向，由此，护理中要实施正确的抗凝操作，并密切留意出血的程度，检查滤器是否存在凝血堵塞问题，如观察到滤器凝血征兆，要及时处理，缓解出血症状。本组大多数患者给予低分肝素抗凝，有出血倾向者给予无肝素抗凝，抗凝治疗过程中，每隔2h使用氯化钠溶液冲洗管道1次。护理中如观察到切口出现渗血或者皮肤、鼻腔、口腔存在出血点，将情况通报医生，及时调整抗凝药的剂量。本组3例患者连续接受CVVH治疗7d后，皮肤有出血点及瘀斑，及时减少肝素剂量后，出血情况缓解，皮肤瘀斑消失。总的而言，CVVH治疗期间，使用抗凝剂后，要通过密切注意引流液颜色、大便颜色，注意留置导管口是否有出血或形成血肿，辨别是否存在全身或局部出血的征兆、症状［7］。掌握早期识别滤器功能变化，如存在滤器颜色变暗、滤出液不通畅、滤网有血块等情况，需立即更换血滤器和导管［8］。

1.4.4 营养支持护理

患者在接受CVVH治疗期间，血液中一些代谢物质，如尿素氮、肌酐等被清除的同时，一部分营养物质也被过滤掉，造成患者身体虚弱、消瘦等诸多问题，因此，日常饮食中，需要加强营养物质的补充，多进食白蛋白、氨基酸、维生素、微量元素丰富的食物，强健机体，创造有利于术后疾病恢复的身体条件［9］。

1.4.5 心理护理

心脏术后并发ARF的患者面临着多种心理应激源，造成其痛阀降低、不良情绪加重等问题，这容易引起患者不配合治疗、护理［10］。对此，由具有心理辅导经验的护士对患者进行心理干预护理，采用注意力转移法、自我暗示法等方法减缓患者的不良情绪，对患者及家属宣传成功的治疗案例和经验，增加其自信［11］。同时指导家属正确给予患者心理支持，例如，日常交流中避免谈论一些对患者造成心理压力的话题、尽量不谈论疾病等。

1.5 统计学方法

本组研究数据分为计数资料和计量资料，采用SPSS13.0统计学软件进行数处理，计量资料用均数(±s)表示，组间比较用两样本均数比较的t检验，计数资料用X2检验，以a=0.05作为检验水准。

2.结果

2.1 预后情况

治疗后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%。死亡原因:消化道出血3例，低心排血量综合征2例，多器官功能衰竭3例;放弃CVVH治疗4例，占9.76%。存活患者在CVVH治疗48－212h后，生命体征稳定，肾功能、尿量逐渐恢复，肺水肿、心力衰竭症状大为改善，期间无病例出现出血、凝血、压疮、感染、营养不良等护理并发症。

2.2 存活者治疗前后观察指标的变化

本组29例存活患者在CVVH治疗后，其BUN、MAP、Scr、K+、CVP等水平恢复正常，数值与治疗前比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。具体见表1。

表1 CVVH治疗前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等观察指标的变化(±s)

表1 CVVH治疗前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等观察指标的变化(±s)

注;CVVH治疗后，BUN，Scr，K+，CVP组间、不同时间点低于治疗前，P＜0.05;MAP高于治疗前，P＜0.05。

观察指标 治疗前 治疗后24h 治疗后48h BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) K+(mmol/L) MAP(mmHg) CVP(mmHg) 29.62±7.41268.71±34.20546±0.7968.39±17.3515.21±3.4725.62±4.72179.33±15.634.24±0.6769.71±24.1313.55±3.2517.9±3.93146.03±12.074.12±0.5976.23±10.8210.17±3.15

3.讨论

心脏病术后发生ARF的概率是7%－15.0%，本研究为9.95%，与文献报道较一致。术后ARF死亡率极高，约40%［12］。临床研究报道，影响心脏术后出现ARF并导致死亡的因素有术前肾功能状态差、主动脉阻断时间差、合并其他器官衰竭、机械通气时间过长等。近年来，临床尝试采用连续性肾脏替代疗法治疗术后ARF，其中CVVH疗法有较多报道。与常规的血液透析治疗比较，CVVH疗法具有血流动力影响小、动脉压稳定、肾灌注稳定等优势，较适用于大型创术后的ARF治疗。

CVVH疗法可迅速纠正电解质紊乱，清除肺间质水肿和体内氮质，减少肺内分流，对缓解肺水肿有较显著的效果，同时，CVVH治疗还具备改善微循环和善组织氧利用的功能［13］。CVVH治疗是一项复杂的操作，因此，在治疗期间，配合准确、有效的临床护理措施，是提高治疗效果和患者存活率的关键。首先，心脏术并发ARF的患者病情严重，具有较大创伤，较易出现病情改变，因此，需要实施严密的病情观察护理，对心率、体温、血压、呼吸及血氧饱和度等生命体征进行持续监测，预防出现异常变化时，能够及时作出有效的抢救，该措施提高患者存活率的基础护理措施。第二，管道是CVVH疗法不可缺少的设备，管道护理质量的优劣，直接关系着CVVH治疗的效果。本组研究中，对血液导管实施了较为严密的护理，除了确保管道畅通、处于正常使用状态外，对管道相关的护理操作也十分严谨。每天按时更换敷料，活动时由专人看管导管，预防出现意外，造成不良后果，这体现出临床护理的专业态度。第三，CVVH治疗中，必须使用到抗凝剂。抗凝剂的合理运用是否，对预后也存在较大影响，例如，剂量过大者，可能出现出血症状或出血倾向。对此，临床实施抗凝剂使用的护理具有积极的作用。第四，心脏术后接受CVVH治疗，对患者的生理和心理都是一种考验。大部分患者面对长时间的治疗和多种的心理应激源，出现诸多负面情绪，严重者会悲观失望，放弃治疗。本组4例患者因为合并有其他基础性疾病或家庭经济原因，治疗途中选择放弃。鉴于此，需对患者实施专业的心理辅导，以改善其心态，建立自信，提高治疗的依从性。治疗期间给予充足的营养补充，可改善身体条件，增强体质和免疫力，利用术后病情的迅速康复。

本组患者CVVH治疗期间，实施了上述的临床护理措施，预后较好，存活29例，死亡8例，放弃4例，存活率为70.73%。存活者各项急性肾衰竭的观察指标与治疗前比较，有显著的改善，表明，临床针对性的护理措施，是提高CVVH治疗成功率的关键，同时能为患者的治疗提供一个安全、高效的服务环境。

［1］鄢建军，严贺，曾锐，等.血浆置换联合连续性血液净化治疗重症溶血性尿毒症综合征患儿的护理［J］.护理学杂志，2012，27(3):31－33.

［2］刘国鲜.连续性血液净化治疗危重病人的护理［J］.全科护理，2012，10(6B):1566－1567.

［3］白振丽.连续性血液净化治疗的护理进展［J］.临床合理用药，2012，5(11B):178－180.

［4］孙森，王佳，赵晔，等.危重症病人行连续性血液净化的护理观察［J］.中国伤残医学，2010，18(4):160－161.

［5］戴宁军，邓素红，王维红，等.连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理［J］.护士进修杂志，2012，6(12):1146－1147.

［6］那竹惠，陈文敏，雷宇，秦兰芳.连续性静脉－静脉血液滤过治疗心脏病术后急性肾功能衰竭的护理［J］.护理实践与研究，2014，11(2):37－38.

［7］姚丽琴，黄燕玲，汤红莲.连续性静脉－静脉血液滤过在心脏术后急性肾功能衰竭中的观察及护理［J］.中国医药指南，2008，6(5): 137－138.

［8］刘 玲，姜春生，陈文梅，等.连续性血液净化在心脏术后严重肾衰竭中的应用［J］.中国血液净化，2006，5(11):762.

［9］王汉民，连耀国，刘宏宝，等.连续性血液净化对心脏术后多脏器功能障碍综合征患者炎性介质和氧化应激的影响［J］.中国血液净化，2006，5(11):769－770.

［10］De Somer F，Mulholland JW，Bryan MR，et al.O2delivery and CO2pro－duction during cardiopulmonary bypass as determinants ofacute kidneyinjury:time for a goal－directed perfusion management Crit Care，2011(15):R192.

［11］温海洋，陈亮，卜会驹，等.两种不同抗凝方法在连续性静脉静脉血液透析滤过中应用的对比研究［J］.临床和实验医学，2009(8): 25－27.

［12］陈玉平，伍锦泉，潘志铣，等.连续性肾脏替代疗法在老年重症急性肾衰竭中的临床应用［J］.国际医药卫生导报，2008，14(4):23－26.

［13］赵晓琪，谷天祥，喻磊，等.心脏术后急性肾衰竭血液透析治疗分析［J］.中国误诊学杂志，2011(11):1310.

R473.6

B

1009－6019(2014)11－0277－02