张淑华　刘耕　刘丽君

【摘要】 目的 探讨伴原发性不孕症的子宫腺肉瘤临床病理特点及误诊分析。方法 观察分析2例伴原发不孕症的子宫腺肉瘤临床表现、病理特点。结果 患者年龄分别为29岁和31岁， 主要表现为不规则子宫出血及宫腔占位；组织学特征为良性子宫内膜腺体伴肉瘤性间质， 其中1例合并有高级别子宫内膜间质肉瘤， 另1例伴肉瘤成分过度生长。2例均采用全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫治疗， 术后在随访中。结论 子宫腺肉瘤常发生于中老年妇女， 伴原发性不孕症的病例尚未见报道。作者认为， 不孕症的原因除与宫腔占位有关外， 下丘脑-垂体-卵巢轴的协调功能紊乱与不孕症和腺肉瘤的发生相关。

【关键词】 原发性不孕症；子宫苗勒腺肉瘤；病理诊断

子宫苗勒腺肉瘤（uterine müllerian adenosarcoma， UMA）是一种少见的由良性腺上皮和肉瘤性间质构成的低度恶性子宫肉瘤[1]；与之对应的良性肿瘤是子宫腺纤维瘤；相应的高级别子宫肿瘤是子宫癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤， 两者的区别在于前者癌和肉瘤成分均来自于子宫组织（同源性肿瘤）， 后者肉瘤间质中有子宫的异源性中胚叶组织参与， 如横纹肌、骨、软骨、脂肪组织等。UMA最常发生于中老年妇女[2]， 各年龄段均有报道， 年龄最小的患者为10岁[3]。由于肿瘤细胞异型性小， 分布不均， 与子宫内膜息肉和子宫腺纤维瘤在病理组织学上不易鉴别， 特别是在刮宫标本中， 由于组织破碎、取材局限， 易相互误诊。作者报道2例育龄妇女UMA合并原发性不孕症者， 进一步探讨其病理特征及分析其相关性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 例1， 患者29岁， 已婚， 不孕。13岁月经来潮， 此后数月来一次， 量多少不等， 持续5～10 d。24岁结婚， 一直未孕。2013年5月13日， 因不规则子宫出血20 d入院。妇检：宫颈轻度糜烂， 子宫前位如孕40 d， 无压痛。B超示子宫增大， 宫腔内见不规则混合光团诊断性刮宫， 病理提示子宫内膜息肉， 子宫腺肉瘤不排除。后行开腹手术， 术中冷冻切片报告为子宫腺肉瘤， 随行子宫、双侧附件及盆腔淋巴结清扫术。例2， 患者31岁， 2013年5月23日， 以“阴道出血3 h”为主诉第一次入院， 妇科检查见宫颈口一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm赘生物， 血液从宫颈口流出， 取活检， 病理提示子宫下段内膜息肉， 患者出院。2013年8月24日， 患者以“月经紊乱伴月经量多， 出血性贫血”再次入院。B超示， 子宫66 mm×50 mm×45 mm， 内膜厚12 mm， 宫腔内回声不均匀。MRI示子宫内膜显著增厚， 子宫后壁见一直径3 cm不规则等T1、长T2信号， 压脂像呈高信号。2013年8月26日， 在宫腔镜下行宫腔占位活检术， 病理提示为子宫腺肉瘤。2013年8月29日， 经腹行全子宫、双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫术。

1. 2 方法 手术切除标本经4%中性甲醛固定， 石蜡包埋， 4μm切片。所有切片均由2位高年资病理医师阅片， 免疫组化采用Envision二步法， 所用一抗CK、EMA、CD10、Vimentin、ER、PR、ki-67、SMA、desmin均购自Dako公司， 操作按说明书进行。

2 结果

2. 1 巨检 例1：子宫7.2 cm×6.0 cm×4.0 cm， 切开见宫腔内一4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm灰红色广蒂肿物， 自子宫后壁突入宫腔， 表面分叶状， 质软而脆。右侧输卵管系膜一小囊肿， 余附件未见明显异常。盆腔清扫组织内见多个结节， 直径0.5 ～1.5 cm。例2：子宫增大7.0 cm×5.6 cm×5.0 cm， 切开见子宫下段一3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm灰红色息肉样肿物向下突入宫颈管， 切面见散在小囊， 内含深红色液， 质地脆；子宫底部壁间一直径3.0 cm肿物， 边界不清， 切面灰白质脆。双侧附件未见显著异常。盆腔清扫组织内见直径0.5～2.0 cm灰红色结节10枚， 切面灰红色质中。

2. 2 镜检 例1见子宫内膜腺体呈囊样扩张或呈不规则裂隙样， 间质细胞围绕扩张的腺体呈“袖套样”密集分布， 细胞轻度异型性， 核分裂相2～3个/10HPF；40%区域， 肿瘤性间质细胞呈片状、巢状分布， 其间不见子宫内膜腺体。免疫组化：肉瘤成分ER、PR、CD10+。病理诊断为子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长。例2见子宫下段息肉样肿物由良性腺体和周围肉瘤性间质构成， 腺体呈子宫内膜样， 部分伴有输卵管上皮分化， 可见纤毛细胞和分泌细胞， 腺腔囊样扩张， 囊内充满粉染的分泌物；腺体周围间质细胞核增大， 染色质粗， 核形不规则， 核分裂相2～5个/10HPF， 离腺体稍远的间质水肿， 细胞稀疏。子宫底部壁间肿物由分化差的肿瘤细胞构成， 瘤细胞分界不清， 胞质少， 核呈粗颗粒状， 核仁明显， 核分裂相10～30个/10HPF，并见片状坏死及血管浸润。免疫组化：宫腔息肉样肿物内上皮细胞CK（+）、EMA（+）， 肿瘤性间质细胞CD10+、ER、PR、Vimentin局灶（+）， SMA、desmin（-）。子宫底部壁间肿瘤细胞CD10+，Vimentin弱（+）， SMA、desmin（-）， Ki-67 60%（+）。病理诊断：子宫腺肉瘤伴高度恶性子宫内膜间质肉瘤及盆腔淋巴结转移（1/10）。

3 讨论

UMA是一种独特类型的少见肿瘤， 通常被认为是低度恶性的苗勒管混合瘤。可以发生在任何年龄段， 多见于中老年妇女， 年龄最小的只有10岁。本组两位患者分别29岁和31岁， 伴有不孕病史。临床表现为月经周期延长， 不规则子宫出血及宫腔内息肉样肿物突入宫颈管。

3. 1 诊断 UMA由良性腺体和肉瘤性间质细胞混合构成， 良性腺体可以是子宫内膜腺体， 也可以是宫颈管粘液腺体或输卵管上皮， 肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤， 部分可伴有同源性平滑肌肉瘤或纤维肉瘤成分， 也可伴有异源性的横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤成分。典型的组织学特征为异型增生的间质细胞围绕腺体呈“袖套样”排列， 构成腺体周围细胞密集现象， 远离腺体的间质水肿， 瘤细胞分化成熟。由于肿瘤的非均质性， 早期易和子宫内膜息肉及腺纤维瘤相互误诊， UMA早期诊断比较困难， 绝大多数病例在确诊时肿瘤已经很大， 甚至充满宫腔， 出现肌层浸润和肉瘤成分过度生长。多取材、仔细观察， 早期诊断并非绝对不可能。免疫组化的作用有限， 肿瘤细胞的腺体周围密集现象是一重要线索。endprint

3. 2 鉴别诊断

3. 2. 1 子宫腺纤维瘤 比UMA更少见， 由良性腺体和良性间叶成分构成的子宫良性肿瘤， 它与UMA鉴别十分困难， 甚至有人怀疑它是否真的存在， 或是UMA的一种高分化状态。其组织结构类似于发生于乳腺的叶状肿瘤。有研究显示：活检标本诊断的腺纤维瘤， 在子宫切除后经全面检查， 最后往往诊断是UMA[4， 5]。作者认为：当诊断腺纤维瘤时一定要追踪观察， 以免漏诊。

3. 2. 2 子宫内膜息肉 由于病变的不均一性和活检标本的局限性， 当腺体周围“生发层”不明显时， 极易将UMA诊断为子宫内膜息肉， 造成反复多次复发才引起对病理诊断的怀疑。息肉的间质纤维化显著， 常见成簇的厚壁血管， 无腺体周围“袖套样”结构。

3. 2. 3 不典型息肉状腺肌瘤 由不典型增生的子宫内膜腺体和平滑肌构成， 平滑肌细胞无恶性特征， 一般不难鉴别。

3. 3 UMA与原发性不孕症的关系 UMA表现为宫腔占位， 可以干扰孕卵着床而引起不孕， 同时UMA大多伴有多年的月经不调， 说明患者本身存在着下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱， 排卵障碍， 内分泌失调等均可造成受孕困难。

3. 4 治疗和预后 治疗以手术为主， 全切子宫及双侧附件， 术后辅以放疗和化疗可提高疗效。UMA是一种低度恶性潜能肿瘤， 可复发和转移， 伴随着复发和转移， 肿瘤的恶性程度也在进展， 转移几乎为单一的肉瘤成分[6]。子宫肌层及血管侵犯、肉瘤成分的过度生长或伴有子宫内膜间质肉瘤， 高的核分裂相及异源性分化均被认为是预后不好的指标[7， 8]。

参考文献

[1] Lazar RI， Straja T， Bratucu B. Uterine adenosarcoma metastasizing to the retroperitoneum. The impact of vascular. J Med Life， 2012， 5（2）：145-148.

[2] Abeler VM， Royne O， Thoresen S， et al. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients.Histopathology， 2009， 54（3）： 355-364.

[3] Fleming NA， Hopkins L， de Nanassy J， et al. Müllerian adenosarcoma of the cervix in a 10 year old girl： case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol， 2009，22（4）：45-51.

[4] Gallardo A， Prat J. Müllerian adenosarcoma： a clinicopathologic and immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma. Am J Surg Pathol， 2009，33（2）：278-288.

[5] McCluggage WG. Müllerian adenosarcoma of the femal genital tract. Ady Anat Pathol， 2010，17（2）：122-129.

[6] Sangl NA， Lele SM. Uterine meseuchymal tumers. Indian J Pathol Microbiol， 2011，54（2）：243-253.

[7] Patrellil T S，Gizzo S， Gangi S， et al. Cervical müllerian adenosa-rcoma with heterologous sarcomatous overgrowth： a fourth case and review of litersture. BMC Cancer， 2011，11（1）：236.

[8] Pastrelli TS， Silli EM， Gizzo S， et al. Extragenital müllerian adenosarcoma with pouch of Douglas Location. BMC Cancer， 2011， 11（1）：171-175.endprint