肖 恒

(广州中医药大学祈福医院 妇产科，广东 广州 511495)



普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术临床应用

肖 恒

(广州中医药大学祈福医院 妇产科，广东 广州 511495)

目的：探讨普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术在宫角妊娠及输卵管间质部妊娠腹腔镜手术治疗中的应用价值。方法：回顾性分析32例患者临床资料及腹腔镜普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术治疗临床效果。结果：根据妊娠部位的不同，灵活运用普迪思(PDSⅡ)缝线进行套扎治疗，既能明确区分输卵管妊娠及宫角妊娠，又能充分利用普迪思线较高张力强度。结论：腹腔镜下应用普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术治疗宫角妊娠可降低手术操作难度，减少手术时间，提高安全性，术后恢复迅速，具有良好柔韧性和弹性等特点，且能最大限度保留患者再孕能力，值得临床推广应用。

普迪思(PDSⅡ)缝线；腹腔镜；宫角妊娠；输卵管间质部

宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫和输卵管开口交界处的子宫腔内宫角部，输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在子宫壁的部分输卵管内。由于妊娠部位组织薄弱，又处于子宫血管和卵巢动静脉、输卵管血管吻合处，孕卵根植于此异常位置，随着孕周增长，容易出现肌层破裂引起致命性大出血，严重威胁孕妇生命健康，因此早期诊断和及时治疗非常重要。传统方法一般采取开腹包块切除或子宫切除，不仅降低甚至丧失再次妊娠概率，也加大了再次妊娠出现流产、子宫破裂等风险；现代B超检查和腹腔镜的应用，使得早期治疗宫角妊娠及输卵管间质部妊娠成为了可能，进而保留患者生育能力。近20年随着微创外科的发展，腹腔镜治疗宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的可行性已得到肯定，国内外均有较多成功案例。但目前这些方法仍存在各种各样的弊端，尤其关于术中出血、组织损伤、病灶残留、生育影响等难点，更是让患者望而却步、进退两难。采用腹腔镜下普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术治疗32例宫角妊娠及输卵管间质部妊娠患者，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年12月我院收治的宫角妊娠及输卵管间质部妊娠患者共32例作为研究对象，经B超、腹腔镜手术确诊为宫角妊娠19例，输卵管间质部妊娠13例。患者年龄22～37岁，平均年龄(29.4±3.2)岁；停经时间53～72天，平均时间(60.9±7.2)天；妊娠次数1～7次，平均(2±1.8次)次；血HCG 1 266～31 067mIU/L，平均(2 056±410.2)mIU/L；包块大小无限制。

1.2 方法

1.2.1 器材 金属推结器；普迪思(PDSⅡ)缝线(双股)，长度150cm(强生(中国)医疗器材有限公司)；自制可滑动套扎线圈，可大可小。

1.2.2 手术方法 取患者膀胱截石位，硬膜外联合静脉全身麻醉成功后，脐孔上方穿刺建立气腹，维持内压12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左、右麦氏点各置戳孔，常规进腹腔，探查盆腹腔及包块情况。手术开始前，在妊娠包块周围注射垂体后叶素6U/mL，促进宫角及输卵管周围平滑肌收缩以减少切缘出血，同时降低孕囊的血供。采用带针普迪思(PDSⅡ)缝线，在针尾剪断一股，变双股为单股，取出Trocar,持针器夹住距针尾1～2cm处缝线直接经穿刺孔进针。宫角妊娠患者治疗：将普迪思缝线穿过圆韧带根部内侧无血管区，取出缝针，用缝线尾端结套扎线圈，充分利用普迪丝缝线张力强度较高、柔韧性及弹性良好等特点，将线圈从宫角部最凸起部位顺势滑下至妊娠包块底部，再向下延伸约1～2cm，保证收紧后能充分将包块套住；腔外应用金属推结器扎紧，最大限度阻断妊娠包块的血液供应，此时宫角部包块因血供减少而呈现出与周围组织不同的苍白色；一边用单极切开包块取胚，随着包块缩小继续推结、扎紧，重复套扎1次，双极电凝残端止血。输卵管间质部妊娠患者治疗：若妊娠症状不明显将普迪思缝线穿过输卵管根部内侧无血管区，取出缝针，用缝线尾端结套扎线圈，套住包块应用金属推结器扎紧，同时采用单极切开包块取胚，随着包块缩小继续推结、扎紧，重复套扎1次，双极电凝残端止血；输卵管间质部妊娠包块突出明显时无需缝合，根据上述方法直接套扎2次，单极切开包块取胚，双极电凝残端止血。手术结束于病灶近端处注射甲氨蝶呤(MTX)20mg。术毕，排空腹腔气体，缝合穿刺孔，包块内取出组织物送病理检查。术后予以抗感染等生理治疗，术后第2天、第4天测血HCG，血HCG未正常者每周复查1次直至正常。

图1、图2、图3为普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术应用于宫角妊娠腹腔镜手术治疗效果。

图1 宫角妊娠包块套扎

图2 输卵管间质部妊娠包块

图3 电凝止血后残端

2 结果

所有手术均顺利完成，无中转开腹，平均手术时间(80.5±12.7)min，出血量(100.8±37.5)mL，血HCG恢复正常范围时间(14±3.8)天。实验中若患者连续出现2次血HCG下降且均低于20%，可能发生持续性异位妊娠，应给予甲氨蝶呤50mg进行治疗，但甲氨蝶呤本身为化疗药物，可出现胃肠道反应以及肝肾功能损害等症状。在术前1天及术后改用米非司酮片50mg每日2次口服治疗，不仅血HCG下降理想，不良反应少，而且术后也无持续性宫外孕发生。所有患者术后一般情况良好，无手术合并症及并发症，均于术后第5～7天治愈出院。

2.1 术后病理检查

32例患者宫角取出物或输卵管间质部内容物病理检查均可见绒毛组织或机化的绒毛组织。

2.2 术后输卵管通畅及妊娠情况

电话或门诊跟踪及随访6～42个月。术后要求生育患者27例，其中宫角妊娠16例，输卵管间质部妊娠11例。27例患者于第1次正常月经干净3～7天行输卵管碘油照影术。16例宫角妊娠患者：双侧输卵管通畅11例，单侧输卵管通畅4例，双侧阻塞1例。7例足月妊娠至分娩，早产2例，自然流产3例，妊娠满12周至未满37周2人(其中包括双侧输卵管阻塞行IVF-ET后妊娠1例)，术后妊娠率87.5%；11例输卵管间质部妊娠患者：双侧输卵管通畅8例，不通畅3例。1例足月妊娠至分娩，自然流产2例，妊娠12周至未满37周2人(均为双侧输卵管阻塞行IVF-ET后妊娠)，术后妊娠率62.5%。

3 讨论

输卵管间质部妊娠术前不易诊断，常与宫角妊娠混用，两者均有包块自该侧子宫宫角向外突出的特点，宫角妊娠位于宫腔的侧上方，胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧，而输卵管间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。目前国内外报道中，宫角妊娠或输卵管间质部妊娠一般腹腔镜治疗采取方法：单纯切开包块取胚术；褥式缝合腔内打结后再切开取胚；单纯套扎后切开取胚。第一种方法由于宫角部及间质部病灶局部血供丰富，其绒毛组织浸润到较深的子宫或输卵管肌层中，单纯切开行胚胎组织清除时，镜下深部组织常不易彻底清除，若钳夹过深，往往活动渗血较难控制，常因出血多而中转开腹，若清除不彻底，又易残留绒毛而引起术后持续性异位妊娠。文献中报道较多的止血方法包括双极电凝、垂体后叶素的应用及缝合止血，但常因操作视野及操作技术等问题，难以达到满意的止血速度及效果，且增加术中出血及手术时间，甚至需中转开腹。第二种方法对个人技术及持针器均有较高的要求，难以掌握，且宫角部子宫浆肌层组织较脆弱，容易撕裂，反复的缝合止血易破坏子宫及完整性，对于输卵管间质部妊娠，甚至需切除患侧输卵管，严重影响再次受孕率，同时也增加了手术时间及出血量。第三种方法单纯套扎应用于小包块中，一般多能奏效，但若宫角妊娠或输卵管间质部膨大，周围组织较多，基底部宽，单纯套扎常常出现滑脱，反复套扎影响手术操作时间且达不到预期效果。

笔者通过不断地临床实践，在原有技术基础上创新改良，将普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术应用于宫角妊娠及输卵管间质部妊娠腹腔镜手术治疗中。由于阻断血供彻底且出血少、损伤小、手术时间短，术后恢复快。同时，充分利用普迪思线特点：张力强度大且柔韧性好，不易断裂；质地光滑,可顺滑的穿过组织，对组织损伤小，可塑性强，手术操作过程中不扭曲，不变形，降低手术操作难度，减少手术时间。根据术中不同情况，可灵活处理，使手术趋于简单，易于掌握，最大限度地减少手术创伤、出血量等并发症，提高手术安全性，使患者术后恢复迅速，且能最大限度保留了子宫的完整性及患者再孕能力。普迪思(PDSⅡ)缝线套扎术操作灵活、简单，安全，易掌握，成功率高，值得临床推广应用。

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(责任编辑：李岚春)

2014-04-29

肖恒 (1979-)，女，广州中医药大学祈福医院妇产科主治医师，研究方向为妇产科临床。

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1673-2197(2014)16-0050-02