姜淑群，谢 晨，李苏徽，赵 琴，倪 毅

（南通市口腔医院牙体牙髓科，江苏226001）

锥形束CT结合牙科显微镜在上颌第二恒磨牙近颊第二根管治疗中的应用

姜淑群，谢 晨，李苏徽，赵 琴，倪 毅

（南通市口腔医院牙体牙髓科，江苏226001）

目的：探讨锥形束CT（CBCT）检查，结合牙科显微镜（DOM）在上颌第二恒磨牙根管治疗中，近颊第二根管（MB2）的发现率及临床治疗效果。方法：选取需行根管治疗上颌第二恒磨牙56颗，对术前X线片怀疑有MB2，但未探查到患牙行CBCT检查，在DOM下寻找MB2并疏通根管。确定根管长度后，Mtwo机用镍钛系统预备根管，连续波热牙胶垂直加压技术完成根管充填。根据术前、术中、术后X线片评价根管疗效。结果：上颌第二恒磨牙56颗患牙中，35颗近颊根为1个根管，21颗近颊根为2个根管。肉眼下MB2发现6颗（10.71%）。15颗通过CBCT结合DOM操作可疏通至根尖区，MB2发现上升为21颗（37.5%）。两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。半年后复查疗效均无不适症状，X线片显示根尖区正常或根尖区病变消失。结论：CBCT检查结合显微根管技术能显著提高MB2根管的临床诊治率，提高上颌第二恒磨牙治疗成功率。

上颌第二恒磨牙；近颊第二根管；锥形束电子计算机断层扫描术；牙科显微镜；根管治疗

上颌第二恒磨牙根管形态复杂，其狭窄、弯曲、根管口隐蔽，是临床诊断和治疗的难点。现代根管治疗技术将锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）及牙科显微镜（dental operating microscope，DOM）应用于此类疑难根管病例治疗中，客观地再现根管的三维结构，提供良好的术区操作视野，有效地提高治疗效率。研究表明上颌第二恒磨牙中近颊根管（MB2）形态变异最大，容易造成根管充填不密合或遗漏根管等[1]，是根管治疗失败的主要原因[2]。选取我院牙体牙髓科2013年1月—12月确诊为牙髓病或根尖周病的上颌第二恒磨牙56颗，经临床医师有意识地探查、寻找、治疗MB2，能有效的提高根管治疗成功率，值得临床推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 牙髓病或根尖周病的上颌第二恒磨牙56颗，入选标准：根尖孔发育正常的患牙；未进行过牙髓治疗；口腔卫生良好；张口度正常；无严重全身系统性疾病；知情同意、依从性、合作性好。

1.2 方法 （1）材料与器械 3Dexam/i－CAT头颅锥形束CT（德国Kavo公司）蔡司显微镜（德国ZEISS公司），牙髓探针DG16（瑞士Densply公司），Mtwo机用镍钛系统（德国VDW公司），Raypex5根尖定位仪（德国VDW公司），全能根管热压充填系统（美国SybronEndo公司），EMS超声根管治疗仪（瑞士EMS公司），C型先锋锉（美国Dentsply公司）。（2）所有患牙为斜四边形的开髓口，揭顶，去除牙本质悬突彻底暴露髓室底，充分敞开颊侧根管口。用牙髓探针DG16结合8号或10号C型先锋锉探查疏通根管。对术前X线片有怀疑，在肉眼下未找到MB2再进行CBCT检查，以明确颊侧根管的位置。临床医师在显微镜下直接探查MB2的根管口，通常位于近中颊根主根管口与腭根根管口假想连线的近中位置，主根管口的舌侧。探查近中轴壁和髓底交界处的凹陷部分，配合使用DG16、长颈小球钻和不同型号的超声工作尖。准确去除髓腔内尤其是连接各根管口间窄沟内钙化物，从而确定有无MB2。统计出MB2的发现率。VDW根尖定位仪测量根管工作长度，术中插诊断丝摄片确定根管工作长度，Mtwo机用镍钛锉进行根管预备。器械序号每扩大1号均需注入EDTA凝胶，并反复使用低浓度次氯酸钠液冲洗，超声荡洗，无菌纸尖干燥，封氢氧化钙于根管内，1周后复诊。患者无自觉症状，临床检查无异常，采用连续波热牙胶垂直加压技术完成根管充填。根充后即刻摄片检查充填情况。0.5年后复查，观察治疗效果。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析，计数资料差异性比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

上颌第二恒磨牙56颗患牙中，35颗近颊根为1个根管，21颗近颊根为2个根管（即含MB2根管）。6颗在肉眼下通过常规操作技术定位疏通至根尖，MB2发现6颗（10.71%）。15颗通过CBCT结合DOM操作可疏通至根尖区，MB2发现上升为21颗（37.5%），未疏通至根尖区不计入。两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。21颗术中、术后X线片示根管预备、充填良好。0.5年后复查疗效，均无不适症状，X线片显示根尖区正常或根尖区病变消失。

3 讨 论

X线根尖平片是牙体牙髓病诊治的一项重要辅助检查手段，它显示的是二维图像。由于口腔颌面部解剖结构复杂，腔隙较多[3]，往往相互重叠。由于不能清晰显示根管走向，对临床医师有误导作用，致使根管治疗时出现根管遗漏[4]。而CBCT只需一次影像检查，就可获得高分辨率的清晰图像，能够清晰显示牙齿根管数目、根管口的形态、走向、弯曲情况，根尖处根管的位置是否融合等[5]。特别在上颌磨牙MB2，下颌磨牙C形根管等复杂根管，防止了根管遗漏，为临床根管治疗提供了便利[6]。研究证实CBCT诊断MB2根管的准确性较高[7]，国外研究报道，上颌第二恒磨牙MB2的发现率为29.0%～72.9%[8]。本资料患牙56颗，通过CBCT影像观察，结合DOM确认疏通MB2根管从10.71%上升到37.5%，不包括未疏通至根尖区的MB2，说明使用合适的放大技术和增强照明，可提高MB2发现率。

上颌第二恒磨牙位于牙弓后方，根管治疗时视野差，髓室窄小且髓室底多呈窄凹形。加之牙本质的增龄性变化，根管口的定位较困难，尤其是MB2定位更加困难，且MB2根管口通常会有牙本质悬突覆盖。将开髓口由传统三角形改为斜四边形，可改善髓室底的视野。利用显微镜放大作用及良好的照明，实现了临床操作的可视性和准确性，使MB2根管的探查率有了很大的提高。在根管预备过程中，配合使用EDTA、次氯酸钠和超声清洗。可以脱矿、清除玷污层及牙本质碎屑，乳化牙本质小管，打开侧支及副根管口，维持根管原有的形态和走向。有效减少了根管侧穿、根管偏移，器械折断，台阶形成等并发症，从而提高根管治疗成功率。0.5年后的复查结果表明，患牙经根管治疗术后均成功。

因此，相对于传统的X线片，CBCT检查在根管治疗中优势是：能够直观显示根管的形态，更加准确定位疑难根管，辨别变异根管，杜绝遗漏根管。显微镜能提供充足的光源和良好放大效果，确认操作位置，使传统根管治疗过程从盲视变为可视。提高了对操作的可控制性和可预测性，从而降低根管治疗失败的概率。

[1]游婧，孙超，杨宁，等.锥形束CT在下颌第二磨牙C形根管系统应用的研究［J］.口腔医学，2012，32（6）：373-375.

[2]Rhodes JS.A case of unusual anatomy:a mandibular second premolar with four canals［J］.Int Endod J，2001，34（8）：645-648.

[3]Pohlenz P，Blessmann M，Blake F，et al.Clinical indications and perspectives for intraoperative cone-beam computed tomography in oral and maxillofacial surgery［J］.Oral Surg O－ral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103（3）：412-417.

[4]Simon JH，Enciso R，Malfaz JM，et al.Differential diagnosis of large periapical lesions using cone-beam computed tomography measurements and biopsy［J］.J Endod，2006，32 （9）：833-837.

[5]Young GR.Contemporary management of lateral root perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography ［J］.Aust Endod J，2007，33（3）：112-118.

[6]Terakado M，Hashimoto K，Arai Y，et al.Diagnostic imaging with newly developed ortho cubic super-high resolution computed tomography（Ortho-CT）［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2000，89（4）：509-518.

[7]Blattner TC，George N，Lee CC，et al.Efficacy of Cone-Beam computed tomography as a modality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars：a pilot study［J］.J Endod，2010，36（5）：867-870.

[8]Degerness RA，Bowles WR.Dimension，anatomy and morphology of the mesiobuccal root-518 and perspectives for intra canal system in maxillary molars［J］.J Endod,2010，36 （6）：985-989.

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2014-09-09

1006-2440（2014）06-0731-02