吴林明，吕书军，史少华，李立东

（南通大学附属海安医院骨科，江苏226600）

骨盆重建术及钢板复位内固定治疗复合型髋臼骨折72例

吴林明，吕书军，史少华，李立东

（南通大学附属海安医院骨科，江苏226600）

目的：探讨影响复合型髋臼骨折疗效的因素。方法：髋臼骨折72例，均按Letournel-Judet髋臼骨折分型标准进行分型。根据不同骨折类型，选取不同的手术入路进行复位，并采用专用器械及骨盆重建钢板和螺丝钉对骨折进行复位和固定。结果：术中均无血管神经损伤，无切口感染。术前合并有坐骨神经损伤8例，表现为为足下垂和感觉异常，术后3个月内感觉均有不同程度恢复。72例中失访10例，随访62例，随访时间4~61个月，平均41.4个月。根据Matta评分标准，优10例，良32例，一般18例，差2例，优良率67.7%。无1例不愈合及死亡，发生股骨头坏死2例，创伤性关节炎8例。结论：术前正确分析骨折移位和类型、选择适当的手术径路、适时手术解剖复位、积极的功能锻炼是提高髋臼骨折治疗效果的重要保证。

复合型髋臼骨折；电子计算机断层扫描术；髋臼重建术；克氏针钢丝张力带内固定术

复合型髋臼骨折（complex acetabular fracture，CAF）是一种由高能量创伤引起的严重且复杂的关节内骨折。主要致伤因素为交通事故和工伤，其治疗原则为解剖复位。如不能恢复髋臼与股骨头的解剖对应关系，将会引起髋关节负重应力分布不均，进而加速术后关节磨损与退变，最终导致创伤性关节炎等一系列并发症，甚至累及膝关节与踝关节功能。近年来，随着影像学技术和切开复位内固定技术的发展成熟，髋臼骨折的远期疗效有了较大提高。为探讨影响复合型髋臼骨折疗效的因素，2006年1月—2014年12月，我院收治复合型髋臼骨折72例患者进行手术治疗，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 复合型髋臼骨折患者72例，其中男60例，女12例；年龄18~65岁，平均35.6岁。致伤原因：车祸伤52例，高空坠落伤12例，其他伤8例。按照Letournel-Judet骨折分型标准[1]：简单骨折30例，复杂骨折42例；合并坐骨神经损伤8例，合并股骨头后脱位20例，合并股骨头中心脱位12例；多数患者合并有1处以上其他部位骨折。所有患者术前均行髋关节正侧位，髂骨斜位片闭孔斜位，及CT三维扫描，以判断移位方向及骨折的类型。

1.2 方法 （1）先行皮牵引或骨牵引：对于合并股骨头脱位者均采用持续股骨髁上牵引，第2天复位成功。手术于伤后3~10天进行。合并髋关节脱位者在有效麻醉下手术复位，再行患肢牵引。（2）手术入路选择：Kocher-Langenbeck入路30例，髂腹股沟入路28例，前后联合入路6例，髂股入路8例，具体入路选择根据骨折分型决定。术中逐层切开或钝性分开各相关肌肉，暴露关节囊和骨折处。在充分暴露下，尽量恢复髋臼形态，尤其是负重区关节面需尽量解剖复位。对有软组织附着的后壁骨折尽量不过分剥离，以保留有效血供。（3）内固定方式选择：克氏针钢丝张力带固定2例（后壁及后柱骨折）；松质骨镙钉固定4例中，后壁、前壁骨折各2例；髋臼重建钢（钛）板及螺钉固定66例中，后壁及后柱骨折24例，前壁及前柱骨折30例，T形骨折6例，双柱骨折6例。术中固定注意保护股内侧动脉、坐骨神经等重要血管神经组织。术后皮牵引维持3周，患髋早期床上CMP辅助功能锻炼，预防创伤性关节炎发生；3个月后根据影像检查情况逐渐行负重锻炼，合并髋关节病例下床酌情延后。（4）术后疗效评分：根据美国骨科学会Matta[2]评分方法进行评分：行走、疼痛、髋关节活动范围各6分：优17~18分，良15~17分，一般12~14分，差＜11分。

1.3 结果 72例无血管神经损伤，术后无切口感染。术前合并坐骨神经损伤8例，表现为足下垂和感觉异常，术后3个月内感觉均有不同程度恢复。失访10例，随访62例，随访时间4~61个月，平均41.4个月。根据Matta评分标准：优10例，良32例，一般18例，差2例，优良率67.7%。无1例不愈合及死亡，发生股骨头坏死2例，创伤性关节炎8例。

2 讨 论

对于复合型髋臼骨折，治疗意见目前尚不统一[3]，近20年来手术治疗渐已被多数医师接受，对存在移位的髋臼骨折采用手术治疗目前已成为共识。多数学者认为CT三维重建技术是对髋臼骨折进行准确分型的依据，是选择合适手术入路的基础[4]，而高质量的复位是术后获得良好功能的基础[5]。

2.1 手术指征及手术时机 髋臼骨折的手术指征[6]：（1）骨折移位>3mm；（2）CT检查提示后壁骨折缺损> 40%；（3）移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角<50°）；（4）关节内存在游离骨块；（5）合并有股骨头脱位或骨折；（6）患者无骨质疏松症。目前对于青壮年患者复位及功能恢复要求高，保守治疗不能获得解剖复位与良好的功能恢复，故亦主张手术治疗。而手术时机的选择直接影响髋臼骨折术后疗效。Letouruel等指出髋臼骨折的最佳手术时机为受伤后4~7天，损伤超过10天后骨折不易复位。Mears等[7]报道伤后2天，3~10天及11~21天时术中解剖复位率分别为76%，68%与54%，在受伤后10天内手术的解剖复位率明显高于11天后手术时的解剖复位率。

2.2 手术入路选择 复合型髋臼骨折的类型异常复杂，根据CT三维检查重建骨盆的立体轮廓，明确骨折部位，从而选择合适的手术入路。目前常用入路包括：（1）Kocher-Langenbeck入路：适用于后柱、后壁、横形及T形骨折。该解剖入路技术相对成熟术中暴露充分，术中只需保护好坐骨神经，且便于安放内固定材料及探查坐骨神经。（2）髂腹股沟入路：适用于前柱、前壁、前柱伴后半横形骨折。该入路可充分暴露前柱及髂骨、骨盆的内侧面，近端可暴露骶髂关节，远端可暴露方形区，且术后异位骨化发生少。（3）联合入路：对双柱严重骨折，可选择联合Kocher-Langenbeck和髂腹股沟入路。联合入路缺点是创伤大，术中出血量大，术后感染几率高等，且对周围骨质及肌肉组织的血供影响大。（4）髂股入路：可处理髋臼前壁骨折，但不能同时暴露髋臼的前后柱。

2.3 围手术期治疗 对那些伴有脱位但关节囊或软组织完整的骨折，没有足够的牵引，将难以做到解剖复位。笔者经验是术前常规牵引2~3天，不仅有利于手术中解剖复位，且能降低因骨折错位、局部软组

织的损伤所造成的中远期并发症发生率。此外Salter 等[8]证明，术后早期CPM机应用对于患者术后功能恢复非常有效。持续CPM功能锻炼18~21天，可加快患者术后恢复。

2.4 手术并发症及预后 并发症：（1）早期的坐骨神经损伤是髋臼骨折最常见的并发症。本组8例术前合并坐骨神经损伤病例中，仅2例术后患肢肌肉萎缩有明显恢复，其余不同程度存在肌力下降、肌肉萎缩、患肢麻木。文献报道除了早期神经探查有效外，对于严重神经损伤尚无有效的治疗方法。（2）股骨头缺血性坏死，多发于髋臼骨折合并股骨头脱位患者，与创伤造成髋关节周围血供破坏关系很大。（3）异位骨化机理尚不清楚，可能与骨质内的干细胞分化及骨诱导因子释放有关，也可能与术中软组织损伤重，骨膜剥离范围大有关。（4）下肢深静脉血栓形成，术后常规使用抗凝剂、早期进行CPM机功能锻炼及下肢静脉泵的应用，可有效预防下肢深静脉血栓形成，一经确诊，需立即行溶栓治疗，并预防栓子脱落导致肺、脑等重要器官栓塞。

[1]Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，（151）：81-106.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective［J］.Clin Orthop，1994，（305）：10-19.

[3]陈峥嵘，杨轶，夏庆，等.有移位的髋臼骨折的治疗［J］.中华创伤杂志，2002，18（2）：8-11.

[4]姜建元，陈劲松，吕飞舟，等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15（3）：165-166.

[5]吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18（2）：80-84.

[6]孙俊英，唐天驷，洪天禄，等.经髂腹股沟入路手术治疗移位髋臼骨折［J］.中华外科杂志，1997，35（6）：41-44.

[7]Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indication of outcome［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，（407）：173-186.

[8]Salter RB，Simmonds DF，Malcolm BW，et al.The biological effect of continuous passive motion on the healing of fullthickness defects in articular cartilage［J］.J bone joint surg Am，1980，62（8）：1232-1251.

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2014-10-10

1006-2440（2014）06-0627-02