周海涛

（南通市通州区人民医院骨科，江苏226300）

·交通创伤·

经距下有限切开复位内固定治疗跟骨骨折26例

周海涛

（南通市通州区人民医院骨科，江苏226300）

目的：探讨跟骨骨折距下横切口有限切开复位内固定的疗效。方法：跟骨骨折患者26例均采用距下横切口，并用AO 2.7mm微型锁定钢板固定，复位完成后用克氏针经跟骨后侧向前固定，骨折复位后松质骨塌陷缺失用同种异体骨植骨填充。测量术前术后Bohler角及Gissane角。结果：随访12~18个月，平均手术时间60±5分钟，平均愈合时间12±2个月。Bohler角术前14.3°±4.2°，术后24.6°±3.4°；Gissane角术前为89.4°±5.2°，术后118°±6.4°，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。AOFAS踝与后足评分（82.3±5.3）分，VAS评分（1.6±1.5）分。结论：跟骨骨折经距下有限切开复位治疗跟骨骨折中，在维持骨折复位，减少创口并发症，缩短住院时间等方面有优势。

跟骨骨折；距下有限切开术；锁定钢板内固定术；Bohler角；Gissane角

跟骨作为足的最大跗骨，当从高处落下的时候其应力超过承受的极限就会发生骨折。跟骨的骨折破坏其原来结构，损伤足的功能，出现行走时持续的足跟部疼痛。由于跟骨的解剖结构和周围组织血液循环的特殊，其术后创口不愈合、皮瓣坏死的发生率较高[1]。如何设计合理治疗跟骨骨折的方案及步骤非常重要。我科2012年1月—2013年6月采用经距下有限切开复位内固定治疗跟骨骨折26例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 跟骨骨折26例，男20例，女6例，年龄21～75岁，平均48岁。致伤原因：交通伤4例，高处坠落22例。无开放性骨折。Sanders分型根据跟骨CT中最宽部位的冠状面扫描及后关节面骨折线的位置和数量进行分类，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

1.2 方法 （1）术前准备：手术前常规检查跟骨侧卧位及轴位片，测量Bohler角为14.3°±4.2°，Gissane角为89.4°±5.2°。手术前常规使用消肿药物及冷敷。

（2）手术方法：取侧卧位，常规碘伏消毒后铺单，驱血后止血带充气，患肢取屈髋屈膝位。采用硬膜外或全麻麻醉，术前大腿根部应用气压止血带预防术中出血。于外踝腓骨尖下一横指处沿第4跖骨基地部作3cm横切口，拉开腓骨长短肌腱，内翻跟骨掀开外侧的骨折块，暴露内侧载距突骨块。跟骨结节处钻入克氏针或使用大布巾钳夹住跟骨后部，牵引布巾钳或克氏针。在直视下复位跟骨结节的骨块至载距突骨块上，复位完成后用克氏针临时固定，纠正跟骨内翻畸形。然后复位跟骨距下关节面，复位完成后用克氏针临时固定，最后复位跟骨横断面骨折端。侧卧位及轴位透视见复位良好后，用AO 2.7mm微型锁定钢板并根据骨折的情况选用空心加压螺钉经皮固定。再次透视确定复位及内固定位置满意后，缝合切口。切口旁边皮下常规放置负压引流管一根，1周后拔除。（3）术后处理及功能评价：术后予以患肢抬高30cm，并予以消肿及防治感染。术后第2天换药并观察引流量，行足趾踝关节主动伸屈运动。术后3天后复查侧位及轴位X线，1个月后部分负重扶拐行走，3个月后完全负重。随访时测量手术后Bohler角及Gissane角，采用美国足踝外科协会踝与后足评分系统，疼痛视觉模拟评分，简明健康状况调查表，进行术后评估。计算平均手术时间、骨折愈合时间、术前术后Bohler角及Gissane角改变、AOFAS踝与后足评分。

1.3 统计学处理 使用SPASS13.0统计学软件，计量资料组间差异性比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均随访12~18个月，未出现骨折不愈合及钢板断裂，未发生皮瓣坏死。平均手术时间60± 5分钟，平均愈合时间12±2个月。Bohler角术前14.3°±4.2°，术后24.6°±3.4°；Gissane角术前为89.4° ±5.2°，术后为118°±6.4°，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。最后1次随访AOFAS踝与后足评分（82.3±5.3）分，VAS评分（1.6±1.5）分。

3 讨 论

解跟骨长度，纠正内翻畸形，翻开跟骨外侧壁及外侧关节面骨块。使用撬拨的方法依照载距突骨块复位跟骨结节，临时固定后复位外侧关节面骨块。然后植骨复位外侧壁锁定钢板固定。（3）术中X线透视跟骨正侧位，轴位片。（4）因距下切口皮下软组织较少，术后很容易切口积液。故放置负压引流的时间较长，常规放置引流管1周。

综上所述，跟骨骨折经距下有限切开复位治疗跟骨骨折中在维持骨折复位，减少创口并发症，及缩短住院时间等方面有着一定的优势，是一种可以采用的可靠的技术[5]。

[1]荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

[2]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26（2）：134-141.

[3]危杰，刘璠，吴新宝，等，译.骨折治疗的AO原则［M］.2 版.上海：上海科学技术出版社，2010.

[4]Folk JW，Starr AJ，Early JS.Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures:analysis of 190 fractures［J］J OrthopTrauma，1999，13（5）：369-372.

[5]Brunner AJ，Müller J,Regazzoni P,et al.Open reduction and internal fixation of OTA Type C2-C4 fractures of the calcaneus with a triple-plate technique［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（3）：299-307.

[6]施忠民，顾文奇，蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：648-653.

R683.42

B

2014-09-12

1006-2440（2014）06-0623-02

3.1 有限距下横切口切开复位的优点 跟骨骨折是患者从高处落下时常见的骨折，可保守治疗及手术治疗[2]。通常跟骨关节内移位的轻微骨折可以采用保守治疗方法[3]，关节内骨折移位手术治疗效果明显好于保守治疗，其手术方法有传统的外侧L形切口和有限距下切口。传统L型切口能够完整暴露前中后跟距关节面，且将皮瓣整个掀起可保护腓肠神经。但其切口的皮瓣坏死及感染等并发症较高，Folk等[4]报道其术后软组织并发症可达20%左右，切口并发症在一定程度上影响跟骨治疗的效果。我们采用距下切口可暴露前中跟距关节面及载距突骨折块，其复位的过程和技巧和传统切开复位类似。而且直视下可解剖复位关节面，比微创撬拨复位经皮固定的复位精度要好很多。并且能够避免传统跟骨手术前需等待7~10天，皮肤出现皱褶才能手术，手术后创口感染，皮肤坏死的情况发生。手术中复位好骨折及植骨后用2.7mm锁定钢板固定，使用排钉技术，防止关节面负重后复位丢失，有效维持复位[5]。而且采用有限切开能够明显降低患者术后疼痛症状，有利于早期功能锻炼[6]。常规使用距下有限切开复位跟骨骨折，一般用于Sanders分型中Ⅱ型、Ⅲ型骨折。

3.2 手术操作技术要点 （1）距下切口必须在分离时保护好腓肠神经，腓肠神经主要有营养足外侧血管神经伴行，损伤后有可能导致创口愈合不佳及皮肤坏死。（2）手术复位方法和顺序与传统的跟骨骨折复位方法一致：先在跟骨结节打入克氏针牵拉后调