袁 琳，朱清毅，张庆铃，张 扬，马 隆，黄卫周，张 平，顾晓箭

（南京中医药大学附属医院泌尿外科，江苏210029）

经脐三通道腹腔镜技术治疗精索静脉曲张15例临床分析

袁 琳，朱清毅，张庆铃，张 扬，马 隆，黄卫周，张 平，顾晓箭

（南京中医药大学附属医院泌尿外科，江苏210029）

目的：介绍改良经脐三通道腹腔镜手术治疗原发性精索静脉曲张临床经验。方法：对原发性精索静脉曲张15例采用改良经脐部三通道腹腔镜行精索静脉高位结扎术。结果：精索静脉曲张15例手术全部成功，手术时间单侧10例13～28分钟，双侧5例25～38分钟，平均22分钟。出血量2～5mL，平均3mL，住院时间2～5天，平均3天。术后随访3～12个月，平均8.7个月。术后11例中单侧8例，双侧3例精子质量检查明显提高。结论：经脐三通道腹腔镜技术，安全可行，具有良好的美容和微创治疗效果，特别适合基层医院普遍开展治疗精索静脉曲张。

精索静脉曲张；彩色多普勒超声检查；经脐三通道腹腔镜；精索静脉高位结扎术

精索静脉曲张（varicocele，VC）在临床上较为常见，多见于青壮年[1]，发病率占男性的10%～15%。对症状明显或精液异常合并不育症患者，大多主张手术治疗[2]，腹腔镜下精索静脉高位结扎术临床已广泛应用。近年来随着微创外科无瘢痕技术的发展，经脐单孔多通道腹腔镜精索静脉高位结扎术已有较多文献报道。我院2010年8月—2013年3月对该手术方法进一步改进，简化单孔手术器械，采用经脐三通道腹腔镜手术，治疗精索静脉曲张患者15例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 精索静脉曲张15例，年龄18～37岁，平均24.3岁。病史5个月～7年,平均2.5年。单侧10例中左侧7例，右侧3例，双侧5例。有明显自觉症状，阴囊、腹股沟坠胀、坠痛感12例。术前均行彩色多普勒超声检查，精索静脉内径2.5～3.8mm，Valsalva试验阳性（+），其中Ⅱ度4例，Ⅲ度11例。睾丸无明显缩小，并证实为原发性精索静脉曲张。术前禁欲3～5天，常规检查精液分析，以便术后随访。

1.2 方法 （1）手术器械腹腔镜摄像系统，单极电凝系统等（Olymps公司），常规腹腔镜器械、摄像镜头和（或）单孔腹腔镜预弯分离钳。（2）手术方法：患者取仰卧位，气管插管，全身麻醉。设计经脐等边三角的三通道，以脐下缘为12点，以5mm和10mm 2个常规腹腔镜曲卡在脐部12点和8点。用Hasson开放技术建立腹腔镜切口，分别置入5或10mm腹腔镜和电凝钩（Olymps公司）；一把预弯的单孔血管钳或常规腹腔镜血管分离钳经4点经皮切开2mm直接穿刺入腹腔，建立CO2气腹，压力12~15mmHg。探查腹内脏器有无损伤、粘连和出血等。调整患者体位，头低脚高15°~30°，患侧斜高15°~20°。术者站立患者头侧，助手站立患者右侧。于内环口上方2~5cm处找到呈蓝黑色斜向外上方走行的精索静脉,可通过牵拉同侧睾丸确认。沿精索血管表面“L”或“T”型打开侧腹膜，分离钳轻柔地钝性游离精索静脉1～1.5cm后，5或10mm Hem-o-lock夹闭曲张精索静脉。尽量完全分离夹闭精索静脉2～3支，并避免损伤精索动脉。如不能确认动静脉分支，可游离精索动静脉血管束后完全夹闭。若为双侧病变，一侧处理结束后同样方法再处理对侧。再次探查腹腔有无损伤、出血等。结束手术，排空CO2气体撤出器械，用4-0号可吸收线缝合12点和8点2通道皮下及脐缘皮肤。4点分离钳穿刺处拔出即可，无需缝合，小号美敷覆盖切口皮肤。

2 结 果

精索静脉曲张15例手术全部成功，无另置腹部曲卡及中转开放手术。手术时间单侧10例13～28分钟，双侧5例25～38分钟，平均22分钟。出血量2～5mL，平均3mL。术后第2天即可进食并下床活动，切口无需拆线，观察2天无并发症出院。住院时间2～5天，平均3天。术后随访3～12个月，平均8.7个月。均无复发病例，近期并发症3例：患侧睾丸肿胀不适2例，3天后逐渐缓解；患侧阴囊及皮下气肿1例，2天后自行吸收。无脐疝、肠粘连、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液等并发症。术前12例（单侧8例，双侧4例）精子化验异常及不育患者中，11例（单侧8例，双侧3例）术后精子质量检查明显提高。

3 讨 论

精索静脉曲张按病因可分为原发性与继发性2种。原发性多见于青壮年，与性机能旺盛、生殖器官充血有关；继发性常见于肾积水、肾肿瘤以及腹膜后肿瘤、肿大淋巴结等压迫和浸润有关，应寻找病因治疗。按程度可分为轻、中、重3度：轻度（I度），触诊不明显，患者活动或站立用力腹压时才能摸到；中度（Ⅱ），触诊即可摸到；重度（III），如成蚯蚓团块状，视诊和触诊均可确诊。原发性精索静脉曲张轻度单侧无临床症状，不伴不育者无需治疗。中度以上曲张有临床症状或伴有不育者应手术治疗。

目前，精索静脉曲张手术方法主要有传统开放手术和腹腔镜精索静脉高位结扎术。随着腹腔镜技术快速发展，国内外更多应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术[3-4]。自2007年Rane等[5]首次报道R-port单孔腹腔镜手术，泌尿外科无瘢痕微创技术逐渐快速发展。经脐单孔多通道腹腔镜精索静脉高位结扎术已有较多文献报道[6-8]。单孔腹腔镜手术需要一些专用设备，如单孔多通道的穿刺设备，目前有Triport、SILS port等。其中Triport应用最为广泛，还有一些可弯曲的或带有活动关节的操作器械[9]。但特殊操作器械价格较昂贵，不易普及。国内一些医院自制单孔多通道穿刺操作套管[10]，虽节约材料费用，但脐部切口至少3cm以上，创伤相对较大，术后难免留下明显瘢痕，创伤和美容效果仍难以满意。

对于术式较为简单的精索静脉曲张手术，考虑到穿刺套管的价格和术后美容效果等，本文进一步改进经脐手术方式。其优点如下：（1）经脐等边三角的三通道技术，5mm和10mm两个常规曲卡操作通道，可根据手术器械腹腔镜型号（5或10mm）和Ham-o-lock钳型号（5或10mm）自由组合变换，特别适合一些腹腔镜器械配套不全单位，可普遍开展经脐微创手术；（2）脐部2个曲卡设计可减少在脐部狭小空间置3个曲卡造成的器械摩擦；（3）4点处经皮置入的血管分离钳整个手术中无需取出，节约了器械来回变换的时间，其摆动度超过单孔Triport通道的器械摆动度；（4）经脐等边三角的设计，尽量符合常规腹腔镜三角操作技术，减少单孔腹腔镜下的“筷子效应”；（5）创伤更小，较单孔操作通道切口3cm以上。该三通道技术5mm和10mm切口，器械齐全可置2个5mm曲卡无瘢痕美容效果更好。切口感染、肠粘连、脐疝等并发症发生也更少。特别是对一些有特殊微创和美容要求的年轻患者，明显改善精子质量和临床症状，并发症更少，值得推广应用。

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2014-10-21

1006-2440（2014）06-0711-02