许如东

（射阳县人民医院神经外科，江苏224300）

椎管内肿瘤的诊断及显微手术治疗

许如东

（射阳县人民医院神经外科，江苏224300）

目的：探讨椎管内肿瘤的临床诊断及显微手术策略，以提高椎管内肿瘤的治疗效果。方法：病变部位：硬膜外肿瘤10例；髓外硬膜下肿瘤33例。43例均行显微手术治疗，其中33例患者行全椎板切除术；10例患者行半椎板切除术。结果：肿瘤全切35例，次全切除5例，部分切除3例。病理类型与MRI诊断一致35例（81.4%），平均随访2年，按JOA评分标准评价疗效：症状完全缓解24例，显效10例，有效4例，无效5例，总有效率88.4%。结论：采用显微手术治疗可在维持患者神经功能的前提下切除肿瘤，手术中应注意对脊柱稳定性的保护。

椎管内肿瘤；神经鞘瘤；神经纤维瘤；全椎板切除术；胸腔内肿瘤切除术；脊柱内固定术；核磁共振检查

椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病之一，可对脊髓或脊神经产生压迫，导致疼痛和神经功能障碍，严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。随着现代影像手段及显微手术的应用，椎管内肿瘤的诊治已有很大提高和改善[1]。我院神经外科2005年3月—2014年3月共收治各类椎管内肿瘤43例行显微手术，现对其临床资料进行回顾分析并评价疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 椎管内肿瘤43例中男24例，女19例。年龄18~71岁，平均43.6岁。病程1周~15年，平均6个月。病变部位：颈段10例，胸段17例，腰段14例，骶段2例；肿瘤位于硬膜外10例，硬膜下33例。临床表现：（1）疼痛：为最常见的首发症状。本组疼痛35例（81.4%），主要表现为根性疼痛，少数表现为病变节段分布区的胀痛或束带感。（2）感觉障碍：25例（58.1%），表现为感觉平面以下或节段性感觉过敏、减退或束带感。（3）运动障碍：20例（46.5%），表现为病变水平以下出现肌无力、跛行，严重者完全瘫痪等不同程度运动障碍。（4）括约肌功能障碍：9例（20.9%），表现为尿潴留、尿失禁、便秘或大便失禁等，多见于病程较长或腰骶段病变的患者。影像学检查：术前均行MRI检查，均行矢状位、冠状位、轴位T1、T2序列检查，其中38例同时行Gd-DTPA增强扫描，部分患者根据需要行脂肪抑制序列。1.2 方法 均采用后方入路肿瘤切除术，其中行全椎板切除术33例：切开皮肤皮下组织后，分离双侧椎旁肌肉，咬除棘突及双侧椎板，其椎板切除的范围以暴露出肿瘤上下极为度，其中同期行脊柱内固定术2例。胸椎沟通性神经鞘瘤因胸腔部分肿瘤较大，分期行胸腔内肿瘤切除术2例。行半椎板术10例：仅分离单侧椎旁肌肉，保留棘突及棘间韧带，咬除一侧椎板，外侧保留小关节突。依据肿瘤大小及其同周围组织粘连程度，选用整块或分块切除的策略。肿瘤切除后关闭硬膜，严密缝合肌肉、筋膜及皮肤各层，常规放置引流。

2 结 果

肿瘤全切35例，次全切除5例，部分切除3例。病理结果：神经鞘瘤及神经纤维瘤19例，脊膜瘤16例，脂肪瘤、转移瘤、血管瘤各2例，蛛网膜囊肿、肠源性囊肿各1例，病理类型与术前MRI定性诊断一致35例，诊断符合率81.4%。平均随访2年，肿瘤复发5例，死亡1例为转移癌。按JOA评分标准评价手术治疗效果：症状完全缓解24例，显效10例，有效4例，无效5例，总有效率88.4%。

3 讨 论

3.1 临床特点 椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%[2]。按照肿瘤的生长部位可将其分成髓内、髓外硬膜下和硬膜外3种，本组病例以髓外硬膜下肿瘤为主。病理类型以神经鞘瘤和脊膜瘤最多见。患者往往有典型的临床表现，多数首先表现为疼痛，随后出现神经根症状，最后则会出现进展性的脊髓压迫症状，脊髓压迫症状在双侧症状出现前常首先表现为脊髓半切综合征。这个临床过程相对缓慢，但部分患者会突然出现症状恶化，这同肿瘤出血或脊髓血管受压有关。

MRI对椎管内肿瘤的诊断有极高的临床价值，是目前椎管内肿瘤首选的检查方法。不同类型肿瘤在MRI中往往有不同影像学表现，因此MRI常可提供一定定性诊断。如神经鞘瘤常表现为T1WI等信号或低信号，T2WI较高信号。病变常有囊性变，囊变区无强化，其可穿破硬脊膜到脊膜外或通过椎间孔到椎管外，造成椎间孔扩大和相邻骨破坏。脊膜瘤则表现为信号均匀的T1WI等信号，T2WI等信号或稍高信号，增强病变明显均匀强化，且多数患者可见“脑膜尾征”。结合磁共振T1、T2加权像分析，应用增强和脂肪抑制等手段，本组术前MRI诊断与术后病理诊断一致有35例，定性诊断正确率达81.4%。

2.2 显微手术治疗 椎管内肿瘤一旦确诊，应积极手术治疗，手术原则是在不加重脊髓神经功能损害的前提下尽可能全切除肿瘤。髓外硬膜下肿瘤多位于脊髓后方或后侧方，采用后路椎板切除即可完成[3]。肿瘤切除过程中蛛网膜层对保护脊髓功能非常重要，切除肿瘤时应切除受累神经鞘膜，而不是切除整根神经，同时应注意完全切除肿瘤包膜。若神经鞘瘤向硬膜外扩展，则应先切除硬膜下肿瘤再切除硬膜外部分。多数脊膜瘤包膜良好，同脊髓界面清晰，但少数脊膜瘤可与脊髓粘连甚至侵犯软膜。对于该类肿瘤则需锐性分离其与脊髓的界面，此时肿瘤也常常无法获得全切[4]。向腹侧生长的肿瘤暴露困难时可剪断相应节段齿状韧带，轻度旋转牵拉脊髓后再切除肿瘤。

3.3 脊柱稳定性的重建 传统全椎板手术切除椎管内肿瘤后，棘突、椎板及相连接的棘上韧带、棘间韧带及黄韧带等重要结构被切除，会严重影响脊柱的稳定性[5]。在一些高风险患者中，全椎板术后脊柱畸形的发生率甚至高达100%[6]。因此对于椎管内肿瘤，除了尽可能切除肿瘤外，尚需评估术后脊柱的稳定性。选择合适的手术方式恢复脊柱的稳定性，这同样是保证手术效果的关键。半椎板术减少对脊柱后柱结构的切除，保护对侧的后柱结构及对侧的椎旁肌肉，常被认为可较好地保护脊柱的稳定性，这在临床应用中取得良好效果[7-8]。半椎板术可用于肿瘤偏向一侧生长的髓外肿瘤，也用于一些良性、边界清楚、血供不丰富的髓内肿瘤[9]。本组10例患者采用半椎板术，随访过程中均未发生脊柱畸形。我们在临床对一些有脊柱不稳高风险的全椎板手术患者，在术中进行同期脊柱融合术。这些高风险因素主要包括：年龄、椎板切除个数、小关节切除程度等。Sciubba 等[10]也认为对切除椎板≥3个，且有运动障碍的患者，最好在切除肿瘤的同时行脊柱内固定术。在全椎板术后，常规使用颈托或颈胸托、胸围、腰围等外固定支具来预防脊柱畸形的发生，建议患者术后使用外固定支具3个月。

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2014-09-16

1006-2440（2014）06-0703-02