郑晓兵

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

激光联合高位结扎点式剥脱术治疗下肢静脉曲张性溃疡72例

郑晓兵

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

目的：探讨激光联合高位结扎点式剥脱术治疗下肢静脉曲张性溃疡的技术方法和临床疗效。方法：选择静脉曲张伴溃疡患者72例患肢84条，术中于腹股沟小切口高位结扎大隐静脉主干后，点式剥脱下肢曲张浅静脉，激光烧灼闭合交通静脉及其周围瘀血池。术后患肢加压包扎、抗生素应用、局部换药，分阶段使用不同压力弹力袜。结果：每条患肢手术时间30～90 min，平均45 min，术中失血量5mL，术后住院3～12 d，平均7d。全组72例84条患肢术后无肢体肿胀、皮下无血肿发生。术后48小时溃疡面渗出明显较少，1月后67条患肢溃疡愈合，10条患肢溃疡面积较术前明显缩小，7条患肢溃疡无改善。结论：激光联合高位结扎点式剥脱术治疗下肢静脉曲张性溃疡临床效果满意，是一种安全、有效的治疗下肢静脉曲张溃疡的微创方法。

下肢静脉曲张；溃疡；彩色多普勒超声检查；下肢静脉曲张剥脱术：脉冲式激光

下肢静脉曲张性溃疡是外周血管常见病，发病率高，是下肢静脉倒流及回流障碍性疾病最严重的并发症之一，自然病程长经久不愈，发展到后期严重影响患者的工作和生活质量。近年来围绕静脉性溃疡发生的病理病生基础，对于下肢静脉性溃疡的激光治疗国内外有尝试，但报道不多[1]。我院2011年12月—2014年6月，收治下肢静脉曲张伴溃疡72例患者，利用激光联合传统大隐静脉高位结扎曲张静脉点式剥脱术治疗下肢静脉溃疡，取得了较明显的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢静脉曲张伴溃疡患者72例，男48例，女24例，年龄23~83岁，平均53±14岁。单侧下肢溃疡60例，双侧下肢溃疡12例，共84条病变下肢，溃疡大小0.5~5.5cm2，平均2±1.5cm2，患者的临床表现按国际静脉联盟（CEAP）分级进行评价[2]40条患肢均达到C6级。

1.2 方法 （1）术前准备：静脉炎和溃疡患者术前应用抗生素1~2d，所有患者术前行下肢静脉彩色多普勒超声检查。明确浅、深及交通静脉的通畅和反流情况，行交通静脉的初步标记定位，术前标记曲张的浅静脉。（2）手术方法：患者平卧位，麻醉起效后取腹股沟近卵圆窝处1cm沿皮纹切口解剖结扎大隐静脉及其属支。抽剥大隐静脉主干，点式剥脱下肢曲张成团的浅静脉后,关闭手术无影灯。于自然光线下用8根18号套管针穿刺术前超声标记的交通静脉，使8根套管以标记的交通静脉为轴心呈轮辐状排列。逐根逐次沿留置套管置入DJL-030半导体激光机光纤。确定瞄准指示红光超出套管远端3mm后，脉冲式激发10~14W/s功率的980nm激光。激发过程中将套管和光纤同轴同步撤出，撤出速度为3mm/s。依次激光处理内外踝所有标记到的交通静脉，包括溃疡底面的交通静脉，最后局部无菌敷料覆盖加压包扎患肢结束手术。（3）术后处理：术后卧床抬高患肢，注意观察脚趾血运、足背动脉搏动及肢体水肿情况。麻醉完全苏醒后拆除加压绷带，给患肢穿带1级长筒压力袜。鼓励患者下床适度活动，隔日更换手术创面及溃疡面的消毒敷料。根据患者溃疡具体情况，酌情增加换药次数并使用抗生素2~3天。术后1周适当使用促进静脉回流、改善毛细血管张力的药物，如β2七叶皂甙钠、丹参川穹等。待溃疡创面基本愈合改穿3级压力弹力袜。（4）观察指标：观察并记录每条肢体的手术时间、术中失血量、术后肢体肿胀情况、皮下血肿发生情况、肢体活动和皮肤感觉障碍情况、术后48小时及1个月溃疡变化情况。1.3 结果 每条患肢手术时间30～90 min，平均45 min，术中失血量5mL，术后住院3～12 d，平均7d。全组72例84条患肢术后无肢体肿胀、皮下无血肿发生，肢体活动及皮肤感觉无异常。患肢术后溃疡面渗出较术前明显减少，溃疡周围炎症都有不同程度的缓解。术后1个月患肢溃疡愈合67条，患肢溃疡面积较术前明显缩小10条，患肢溃疡面积与术前比较无明显变化7条。

2 讨 论

下肢静脉溃疡的治疗传统手术是Linton术，创伤大、恢复慢伴有较高的切口并发症率及复发率[2]。近年来出现了包括经内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEAP）、Trivex刨吸术等多种微创治疗方法，均有较好疗效[3-4]。但上述各种微创术式对于患肢溃疡周围软组织都有不同程度的影响，术后数日至数周内下肢软组织有不同程度的充血水肿、疼痛、皮下软组织血肿，不能做到术后早期快速恢复[5]。

比较静脉溃疡治疗其他微创术式，及其它中心尝试激光治疗情况，本组激光治疗优势和成功关键在于：（1）高位结扎大隐静脉。具体操作中首先高位结扎大隐静脉主干，结扎要确保结扎点位于大隐静脉与股静脉汇入点以远0.5cm。且保证结扎点高于大隐静脉5个属支，大隐静脉主干或其属支的残留是大隐静脉曲张术后复发的共识原因之一。只有确保主干及5个属支的结扎才能有效降低复发率[6]，降低静脉性溃疡的复发率。（2）激光烧灼闭塞交通静脉血管及淤血池。静脉溃疡形成的多种假说中，静脉功能不全交通静脉返流是很重要的学说[7]。交通静脉瓣膜功能不全导致深静脉局部返流，代谢产物堆积。从而引起静脉高压和局部血液动力学紊乱，毛细血管内皮细胞间隙增大，纤维蛋白原、白细胞、组织代谢产物及炎症因子等长期聚集。由于抑制局部皮肤及皮下组织摄氧功能、刺激发生炎症反应，该病理生理学过程逐渐加重最终形成溃疡[8]，此即所谓淤血池效应。本组资料术前准确定位标记交通静脉，术中以交通静脉为中心轮辐状，激光烧灼闭塞交通静脉及其周围开放的微血管床，是治疗溃疡、预防溃疡复发的关键。激光呈轮辐排列烧灼可用最佳密度封闭交通静脉及其周围微血管床，闭塞溃疡周围瘀血池，纠正局部紊乱的血流动力学改变，同时又不过多的造成周围正常软组织的灼伤。溃疡创面经激光治疗后快速收干渗出减少，绝大多数病例在术后1周至1个月内溃疡基本愈合或明显缩小。这一临床结果客观验证了交通静脉功能不全溃疡形成假说的正确性。（3）术后分阶段穿着分级压力袜。静脉剥脱隧道创腔内可吸收止血材料，在外部压力作用下可有更确切的止血效果，减少血凝块的形成，减少术后下肢淤血及肿胀。术后即刻使用弹力袜可起到压迫止血的作用，同时预防深静脉血栓形成，为患者早期下床活动提供可能，本组全部患者术后6小时均能下床活动生活自理。分阶段使用不同压力弹力袜是因为考虑到：虽然患者术后6小时就能下床活动，但术后2周内由于患者腹股沟及踝关节伤口未愈合仍然以休息为主。四肢伤口自然愈合时间一般为2周，康复早期不应过多活动仍以静养为宜[9]。腿长I级压力弹力袜由于压力低（20~30mmHg）避免了穿戴时过高的局部压力对伤口的刺激，有利于伤口愈合。而术后2周后患者下肢伤口愈合，活动量增加换穿膝长Ⅱ级弹力袜压力（30～40mmHg），保证了日常站立活动时对下肢曲张静脉的有效预防降低复发率。

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2014-10-09

1006-2440（2014）06-0685-02