分化型甲状腺微小癌31例诊治分析*

2014-04-15王庆庆郑晓兵盛陈毅陈锦鹏倪启超

交通医学 2014年6期

关键词：甲状腺癌颈部分化

王庆庆，郑晓兵，盛陈毅，陈锦鹏，倪启超

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

分化型甲状腺微小癌31例诊治分析*

王庆庆**，郑晓兵，盛陈毅，陈锦鹏，倪启超

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

目的：总结分化型甲状腺微小癌的诊治经验，探讨其临床特征，提出临床诊疗改进措施。方法：分化型甲状腺微小癌31例中，行同侧腺叶全切加峡部切除术10例，行同侧腺叶全切、峡部切除，加对侧腺叶部分切除15例，全甲状腺切除术3例，甲状腺近全切除2例，甲状腺双侧腺叶次全切1例。功能性颈淋巴结清扫术4例,甲状腺全切除术3例。中央区淋巴结清扫术2例。结果：（1）病理检查结果：癌结节长径均<10 mm，其中乳头状癌30例,滤泡状癌1例。单发癌结节27例，多发癌结节4例；伴颈部区域淋巴结转移4例。合并甲状腺良性病变15例，其中伴甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿6例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例。病灶位于甲状腺左叶11例，右叶16例，双侧2例，峡部2例。T1N0M0 27例,T1N1aM0 3例,T1N1bM0 1例。（2）随访结果：随访10~69个月，平均随访37.5月。随访死于与甲状腺癌无关疾病1例；14个月发现残余甲状腺内结节1例，二次手术恢复良好。颈部淋巴结肿大1例行中央区颈淋巴结清扫术，其余27例患者均处于无病生存。结论：分化型甲状腺微小癌预后较好，患者大多获得长期存活，进行及时的临床干预以改善患者生存。

分化型甲状腺微小癌；彩色多普勒超声检查；电子计算机断层扫描术；甲状腺核素扫描术；全甲状腺切除术；左旋甲状腺素钠

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指肿瘤病灶最大直径≤1cm甲状腺癌[1]，是甲状腺癌的一种特殊类型。过去曾经被称为隐匿性甲状腺癌,其组织学上最常见的类型是乳头状癌，占65%~ 99%，其他少见类型包括滤泡癌、髓样癌等[2]，未分化型甲状腺微小癌极其罕见。虽然大多数甲状腺微小癌有较好的生物学行为，预后较好，但有学者报道，约11%的甲状腺微小癌存在术后复发，甚至有远处转移的发生[3]，对甲状腺微小癌的临床诊断和治疗方法亟待规范和优化。本文对我科2008年1月—2013 年12月收治甲状腺微小癌31例临床病理资料进行回顾性分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料分化型甲状腺微小癌31例，男性5 例,女性26例,男女性别比为1∶5.2。年龄14~72岁，中位年龄47.1岁。就诊原因：偶然扪及颈前部结节2例，颈部疼痛不适2例,咽喉部异物感3例，健康体检发现肿块22例，颈部淋巴结肿大2例。

1.2 辅助检查（1）彩色多普勒超声检查：术前均超声检查检出微小癌病灶3~10 mm，最小病灶3 mm×3 mm。声像图显示低回声结节27例，结节中混有液性暗区4例；似有包膜5例；结节内有细砂粒样钙化8例；有斑片状的强回声3例；结节及周围血流信号较丰富12例；颈部淋巴结肿大4例。经超声检查确诊甲状腺癌13例，性质待定11例，误诊或漏诊7例，诊断符合13例（41.9%)。（2）CT扫描及甲状腺核素扫描：颈部CT扫描12例，提示甲状腺占位10例，其中1例合并有颈部淋巴结肿大，考虑甲状腺癌可能，其余均未能定性。术前接受甲状腺核素扫描5例，所用造影剂为99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI），显示凉结节2例，冷结节1例，其余未显示。（3）甲状腺功能测定：术前均行甲状腺功能测定，FT3升高1例，FT3降低5例，FT4降低2例, TSH升高2例，其他指标均在正常值范围。另查TRAb 5例，升高2例。

1.3 方法（1）手术方法：根据甲状腺内病灶分布、数量、术中快速病理结果、颈部淋巴结探查情况以及患者的意愿，确定具体的手术方式。手术范围包括：①原发病灶切除：术前或术中确诊的甲状腺微小癌29例，其中病灶局限在一侧腺叶10例，行同侧腺叶全切加峡部切除术；对侧腺叶合并其他结节15例，行同侧腺叶全切、峡部切除，加对侧腺叶的部分切除（术中病理显示对侧为良性结节）；多发性癌结节4例中接受全甲状腺切除术3例，行甲状腺近全切除术1例。术中冰冻切片诊断为甲状腺腺瘤样病变1例，首次手术行患侧腺叶的近全切除。合并双侧结节性甲状腺肿1例，术中冰冻切片未发现癌变，行甲状腺双侧腺叶次全切除术；后在石蜡切片检查中均发现甲状腺乳头状癌，但癌结节长径均<5mm，且没有包膜浸润和脉管侵犯现象，切缘亦阴性。经与患者家属沟通，征求其意见，决定密切随访未行再次手术。②颈部区域淋巴结处理：术前检查中怀疑颈部淋巴结转移4例中，行功能性颈淋巴结清扫术3例,患者拒绝仅行甲状腺近全切除术1例。术前触诊及超声检查颈部淋巴结阴性5例中，行中央区淋巴结清扫术2例，行功能性颈淋巴结清扫术1例。（2）术后治疗：均从术后第3天起接受内分泌治疗，使用左旋甲状腺素钠片。初始剂量100~150μg/d，根据患者心血管疾病的风险适当调整剂量。用药3~4周后检测血FT3，FT4，TSH等指标，剂量以达到不出现甲亢症状，又能保持血TSH低于目标值为宜。术后患者按期门诊随访，在左旋甲状腺素钠片剂量稳定有效后前2年每3个月1次随访，后逐渐延长至每0.5年1次。复查主要采用颈部触诊、甲状腺功能测定和彩色多普勒超声检查，必要时拍摄胸片或颈胸部CT。无1例接受核素内照射治疗或化疗。

2 结果

2.1 病理检查结果分化型甲状腺微小癌31例手术标本均行术中快速病检，并经术后常规石蜡切片最终确诊为甲状腺癌，癌结节长径均<10 mm。病理类型：乳头状癌30例,滤泡状癌1例。术中冰冻切片检出癌29例中查出双侧微小癌3例。术中冰冻切片报告未能确认2例，术后石蜡切片发现微小癌，诊断符合率91.4%。病理检查：单发癌结节27例，多发癌结节4例；伴颈部区域淋巴结转移4例。合并甲状腺良性病变15例，其中伴甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿6例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例。病灶位于甲状腺左叶11例，右叶16例，双侧2例，峡部2例。均未发现有远处转移，按照UICC2002年甲状腺癌的TNM分期标准：T1N0M0 27例，T1N1aM0 3例，T1N1bM0 1例。

2.2 随访结果均获得随访，随访时间10~69个月，平均随访37.5月。随访中死于与甲状腺癌无关疾病1例；术后第14个月1例发现残余甲状腺内结节，二次手术行残留甲状腺全切除及同侧功能性颈淋巴结清扫术，术后恢复良好。病理证实结节系甲状腺癌复发合并颈部淋巴结转移，后随访40个月未再有复发。术前发现颈部淋巴结肿大1例，仅行中央区颈淋巴结清扫术，术后6个月又发现颈部淋巴结的肿大，经细针穿刺发现有异形细胞考虑转移可能，再行功能性颈淋巴结清扫术。病检为颈部淋巴结癌转移，手术后随访至今未再发生复发转移。其余27例患者均处于无病生存。

3 讨论

根据1988年世界卫生组织定义，在甲状腺癌的组织学分类标准中将最大直径≤10 mm的统称为甲状腺微小癌，本组甲状腺微小癌31例病灶直径3~ 10 mm，病理类型为乳头状癌和滤泡状癌，均属于分化型甲状腺微小癌，且以乳头状癌为主。如何在临床前期微小癌阶段有效检出肿瘤，这是大家共同关注的课题。因甲状腺微小癌早期表现缺乏特殊性，实验室检查尚无特异性指标,术前诊断比较困难[3]。近年来开展大功率彩色超声显像技术，可将甲状腺腺体内结构的微细变化显示得更为清晰。特别是高分辨率彩超已能查出直径2 mm的囊实性结节及3 mm的实质性结节，显著提高了甲状腺病变的早期发现率。如何从众多的甲状腺结节甄别出甲状腺微小癌，需要制定一个完善的临床路径。有学者建议采用4步法[4]，具体操作如下：第1步详细体检：重点是对甲状腺及颈部淋巴结的触诊，甲状腺区域的结节和/或颈部淋巴结肿大，均是需要特别注意的征象。即使没有上述的阳性体征，在具备甲状腺癌高危因素的人群也需要进行下一步检查。第2步辅助检查：典型甲状腺微小癌结节在彩色多普勒超声检查中，具有以下声像图特征：边缘不规则，多数呈实质性且不均匀的低回声，常伴有点状钙化，内部血流分布丰富等[5]。苗立英等[6]报道超声引导下活检术对甲状腺病变的准确诊断率高达92．6%，是一种前景良好的甲状腺肿瘤的诊断方法。我们认为开展此项技术有一定选择性，位于甲状腺的背侧或靠近被膜处的较小结节，一般不建议进行穿刺检查。第3步术中探查：手术探查要在甲状腺充分游离和显露清楚的基础上进行，应对照术前影像检查资料认真探摸双侧的腺叶和峡部，以确认甲状腺结节的部位。多发性结节要一一明确其分布；对可疑结节可采用拇指与食指的双合诊，必要时可切开腺体表层组织进行探查。对颈部区域淋巴结的探查，尤其是中央区淋巴结要重点检查。第4步术中快速病理切片：所有切下手术标本均应送快速病检以明确诊断，同时可大大降低二次手术率。但术中病检也有其局限性，受到取材方法、经验及切片厚度等因素影响，冰冻切片报告亦存在假阴性可能。本组微小癌29例经术中快速病理予以证实，漏诊2例。对术前或术中探查高度怀疑微小癌者，建议在标本离体后将可疑结节剖开检查。对发现的病灶作好标记，或者单独送检，必要时可做连续薄层切片检查。虽程序化诊断与鉴别诊断可降低漏诊率，但要在甲状腺微小癌的早期诊断上取得突破，加强对高危人群的定期筛查和研究开发肿瘤相关标志物是未来努力的方向。

有学者认为甲状腺微小癌长期停留在亚临床状态，很少发展成显性癌，对微小癌可不施行任何治疗[7]。但也有研究显示微小癌不一定都保持在临床前状态，部分发生区域淋巴结转移，往往首先转移到中央组淋巴结，且淋巴结转移与病灶大小关系不大[5]。本组资料4例（12.9%）甲状腺微小癌伴有淋巴结转移，但均随访状况良好，这可能与采取相对积极手术治疗方式有关。现阶段在选择是否手术的问题上，往往会倾向于接受手术。有学者提出对分化型甲状腺微小癌的手术方式，应根据肿瘤及颈部淋巴结情况分层细化后，以个体化原则来决定。我们建议先施行病灶侧的甲状腺部分切除术，术中送快速病理检查，如提示分化型甲状腺微小癌，继续行患侧腺叶加峡部的切除。因对侧腺体出现癌变并不多见，如未合并其他结节，对侧腺体的切除不必列为常规。对于颈部淋巴结的处理目前也存在争议，如果术中明确探查到颈部淋巴结肿大者，应行颈部淋巴结清扫。对于探查未发现有淋巴结转移的甲状腺微小癌，因中央区淋巴结与其他区域的淋巴结相比，具有较高的早期转移率，有人认为其可作为甲状腺癌颈部淋巴结转移的前哨淋巴结[8]，故可选择行中央区淋巴结清扫术。也可以暂时不作淋巴结清扫，在术后随诊期间如发现转移时，再考虑行功能性颈淋巴结清扫术，也不会影响患者预后[9-10]。文献认为术后长期随访，并定期复查T3、T4、TSH和颈部超声，对改善甲状腺微小癌的预后具有重要作用[11]。本组术后均口服左甲状腺素钠予负反馈抑制治疗，降低TSH的水平，以减少甲状腺癌的复发和转移。当然，未来临床治疗效果的改善，有待于更多对分化型甲状腺癌发生发展的生物学机制研究。

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2014-10-22

1006-2440（2014）06-0682-03