郑冬冬，张 剑，陆 齐，王 益，钱红继，王政华

（南通大学附属医院心内科，江苏226001）

永久性心脏起搏器植入术感染的预防

郑冬冬，张 剑，陆 齐，王 益，钱红继，王政华*

（南通大学附属医院心内科，江苏226001）

目的：探讨减少永久性心脏起搏器植入术感染发生率的措施。方法：采用锁骨下静脉穿刺置入起搏器电极导线，植入永久性心脏起搏器376台次。结果：围手术期发生囊袋浅表皮肤感染5例，感染发生率为1.3%，表现为局部囊袋轻度肿胀，未破溃，给予抗生素治疗及减张抽吸后治愈。术后随访至今无囊袋破溃、菌血症及感染性心内膜炎发生。结论：注重导管室环境消毒、术中严格无菌操作及止血，抗生素预防使用，术后严密观察、及时换药是预防感染的重要环节。

房室传导阻滞；起搏器；囊袋感染；抗生素；高危人群；无菌操作

自从20世纪60年代起搏器技术应用于临床，植入率逐年显著增加，美国1993~2008年植入总量增加96%，但同期感染率却增加210%，1996~2003 年7年间因感染导致的住院率增加了3.1倍，总体感染率为0.13%~19.9%[1]。起搏器感染会导致住院率升高，住院时间延长，住院费用增加以及处理相对困难，病症迁延反复，个别病例甚至因败血症等原因死亡，因此对起搏器感染应引起足够重视。本文对我院心内科自2010年8月—2013年12月植入永久性心脏起搏器376例囊袋感染发生率进行统计分析，以探讨减少永久性心脏起搏器植入术感染发生率的有效预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 植入永久性心脏起搏器376例，男203例，女173例，年龄29~92岁，平均69.9岁。均符合我国起搏器植入指南推荐适应证；其中糖尿病患者75例围术期均接收正规降糖治疗，空腹血糖控制＜7.0mmol/L。

1.2 方法 （1）起搏器类型：起搏器（Medtronic、StJude公司）。所有患者采用锁骨下静脉穿刺置入起搏器电极导线，单腔起搏器208例，双腔起搏器168例；右侧植入172例，左侧204例。所有患者平均手术时间76分钟。感染高危患者术前3日常规应用第2代头孢菌素，术后常规使用500g沙袋压迫止血6～12h。术后均使用抗生素3天预防感染。手术时间超过2小时及高危感染患者术后使用抗生素5~7天；所有患者均定期程控、随访并建立档案。（3）起搏器感染程度分类：①囊袋浅表皮肤感染：主要表现局部皮肤红肿，刺痒。②囊袋感染：表现为囊袋肿胀、破溃、死腔形成，脓性分泌物产生，局部皮肤缺血坏死。③血行感染：表现为全身感染症状，菌血症甚至败血症，常伴有发热、白细胞升高。④感染性心内膜炎：症状同血行感染，血培养阳性，超声检查可发现赘生物形成。术后均随访12个月。

1.3 结果 围手术期发生囊袋浅表皮肤感染5例，感染发生率为1.3%，其中局部囊袋轻度肿胀3例，未破溃，在严格消毒后，给予50mL注射器于囊袋波动感最明显处低位抽吸，辅以局部加压将囊袋内积血排出减压，或拆线减张。经抗生素治疗及减张抽吸后恢复正常，无未发现脓性溢出，未予再次打开囊袋处理，随访。术后随访至今无囊袋破溃、菌血症及感染性心内膜炎发生。

2 讨 论

2.1 术前准备

2.1.1 控制基础疾病：相关研究[2-4]表明，感染患者多数伴有糖尿病、肾衰竭、心力衰竭等病；年龄65岁以上植入者中75%的患者同时伴有一种以上的并发症。对于高龄、糖尿病、肾病、肿瘤及有呼吸道道疾患者，长期服用糖皮质激素、口服抗凝剂、植入前24h发热，植入前还在使用临时起搏器，永久性中心静脉置管等都是感染的危险因素,应视为感染高危人群。术前应在积极治疗原发疾病基础上，适当给予预防性抗生素治疗[4-6]，能降低植入的感染率。Ⅰ类切口可预防性使用抗菌药物的，起搏器置入是不同于Ⅰ类手术切口的，用药适应证更强[6]。高危患者严格把握手术适应证，预防性抗生素使用可适度放宽，可术前3天使用，因该类患者有隐性感染风险。对于口服抗凝及双联抗血小板患者，我中心术前12小时停止使用低分子肝素，本组有3例轻度囊袋感染术前服用抗凝以或双联抗血小板药物史；单独口服阿司匹林者可按时手术。

2.1.2 手术室及时间：随着心脏介入广泛开展，许多医学中心都有心内科独立导管室，本组做法是将冠脉手术与起搏电生理手术时间分开（急诊除外），严格导管室管理，规范消毒清洁制度，夜间急诊PCI术后仍需再次例行消毒手术室，起搏器手术尽量安排在电生理手术之前。对于症状严重，高度房室传导阻滞或者长QT导致晕厥及晕厥先兆者，及时给予手术，减少临时起搏器的保留时间，减少感染几率，此类患者术后抗生素治疗宜加强。

2.1.3 器材环境：研究发现在植入装置感染患者腋前皮肤，存在与感染致病相同的菌株，提示腋下及周围皮肤是引发植入装置感染的高危险区。手术医师严格术前洗手消毒，这对于减少感染发生也尤为重要[7]。事实上因术前手部清洁不够规范，以及手套穿戴错误造成的感染并不鲜见；我院感染管理办公室多次抽查采样,菌落数为0 cf u/cm2。手术衣、机头套以及铺巾为高温高压消毒，而非一次性手术装备。

2.2 术中处理 注意规范手术步骤，减少术中出血，囊袋选择大小适合，导线缠绕合理顺柔。避免反复穿刺，减少手术时间及射线暴露时间。术中给予无菌干燥纱布囊袋填塞，不需常规冲洗囊袋，术中严格止血，术毕单线逐层缝合，不留死腔。术前口服华发令或双联抗血小板患者使用低分子肝素桥接。

2.3 术后处理

2.3.1 换药与用药：术后给予无菌辅料加压包扎，局部制动24小时，老年、消瘦、皮下脂肪菲薄者制动时间延至48~72小时。给予术后3日每日换药，局部有渗出者给于乙醇纱布湿敷，严重者每日可两次换药。如局部无渗出，给于清洁无菌敷料覆盖，病隔日换药。夏天、高温或高危感染人群坚持每日换药直至拆线出院。术后注意观察患者伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血渗液，局部有无红肿热痛或波动感。术后第2日恢复使用低分子肝素，根据患者切口情况酌情减量。常规抗感染治疗，对于体温轻度升高者，可能为出血吸收。若白细胞升高，应给于金葡菌敏感抗生素经验性治疗[7]，根据血培养抗生素联合使用。

2.3.2 预防囊袋血肿：血肿是术后发生感染的独立预测因素，不论植入装置是初次植入还是更换性植入，都要严格预防囊袋血肿。预防措施：（1）电刀彻底烧灼止血；（2）囊袋内放置浸泡过抗生素的海绵压迫止血；（3）囊袋局部使用凝血酶药物；（4）囊袋充分冲洗，既能冲出组织碎片，还能暴露正在出血的出血点；（5）使用抗生素液进行囊袋冲洗；（6）切口采用单线缝合，避免术后发生皮下蜂窝织炎；（7）皮肤缝合后加压包扎12~24小时减少血肿发生；（8）避免使用肝素做为抗凝的桥接治疗；（9）血肿导致皮肤张力增加时，可适当引流，抽空血肿腔，但禁忌应用普通针头抽吸囊袋内血肿，其可导致囊袋感染[3]。局部红肿明显或有波动感压力较大者，应及时切开引流加强抗感染，更换起搏器植入部位，等待或者暂缓处理者易造成复杂后果。

目前我国起搏器植入数量稳定增长，多数三级医院及相当二级医院均广泛开展。但植入器材相关感染发生率也随之升高，处理相对复杂，部分患者需要外科协助处理，常需转至较大医学中心处理。因此对高危感染患者识别，以及感染预防尤为重要。目前我中心经验认为，预防感染在围术期应予充分重视，术前评估，抗生素预防使用。导管室管理及人员培训、术中严格无菌操作及止血，术后观察以及换药，护理宣教是预防感染的重要环节。我国心律植入装置感染与处理的中国专家给出较为明确详尽的意见，但不同中心仍应根据自身条件及不同患者情况给予个体化对待。

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[4]李虹，刘强，王宁夫，等.与起搏系统植入可能有关的感染性心内膜炎一例［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（5）：463.

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[6]刘志勇.老年患者起搏器置入术后囊袋感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1220-1222.

[7]华菲，沈振亚，余云生，等.心脏起搏器源性心内感染16例临床分析［J］.江苏医药，2014，40（8）：947-948.

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2014-08-27

1006-2440（2014）06-0678-03

*[通信作者]王政华，E-mail:wangzhenghua@medmail.cn