高瑛瑛，任云丽，王雪琴

（南通市第一人民医院风湿免疫科，江苏226001）

滑膜炎-痤疮-脓疱疮-骨肥厚-骨炎综合征2例

高瑛瑛，任云丽，王雪琴

（南通市第一人民医院风湿免疫科，江苏226001）

目的：总结滑膜炎-痤疮-脓疱疮-骨肥厚-骨炎综合征的诊治经验。方法：2例均存在严重痤疮、掌跖脓疱、胸锁关节滑膜炎及骨肥大、胸椎骨炎症状，接受非甾体抗炎镇痛药联合激素及抗风湿药物治疗。结果：病例1接受了依那西普、阿仑膦酸钠及美满霉素治疗，有效控制了痤疮，脓疱疮等皮疹，治疗9月后骨关节症状消失。病例2仅接受NSAIDs及柳氮磺胺吡啶治疗，症状明显缓解。结论：MRI和实验室检查结合骨关节病变及皮肤的无菌性炎症改变有助于明确诊断。

滑膜炎；痤疮；骨肥大；骨炎；甲氨蝶呤；环孢素；阿仑膦酸钠

我科于2012年6月和2013年5月分别收治滑膜炎-痤疮-脓疱疮-骨肥厚-骨炎综合征2例，报告如下。

1 临床资料

例1患者，女性，56岁。主因“胸背部疼痛四月，掌跖脓疱2周”于2012年6月20日收入我科。患者2012年3月来无明显诱因下出现胸锁关节肿痛，胸背部疼痛明显并进行性加重，活动轻度受限，疼痛持续，服用非甾体抗炎镇痛药能缓解。胸椎MRI提示：胸锁关节肥大，T6胸椎T1低信号，T2高信号，T2相脂肪抑制序列高信号。影像学表现为骨髓水肿，考虑炎症可能性大。PET-CT未见骨破坏及其他部位肿瘤病灶。查自身抗体谱ANA、ENA系列、RF 及HLA-B27均阴性。肿瘤标记物筛查阴性，T-SPOT阴性，除外胸椎转移性肿瘤及结核性骨髓炎，诊断“血清阴性脊柱关节病”。予非甾体抗炎镇痛药塞来昔布200mg，每日1次口服对症处理。建议口服慢作用抗风湿药雷公藤控制病情，患者拒绝。2012年6月病情进展，关节肿胀疼痛加重，同时出现手足掌面散在脓疱，胸背部痤疮。查体：面部、头皮、前胸及后背部痤疮，并留有色素沉着及囊肿。手足掌跖部位可见散在绿豆大小脓疱，无明显破溃。右侧锁骨及胸锁关节隆起增粗，肿胀压痛明显。胸椎T6~T7压痛明显，双侧“4”字征阴性。实验室检查：血沉46mm/h，C反应蛋白39.85mg/L，HLA-B27阴性，抗核抗体ANA 及 ENA系列均阴性。血常规：WBC 4.9×109/L，N72.1%，Hb 121g/L，Plt 203×109/L。肝功能：ALT 24U/L，AST 18U/L，ALB 40g/L。免疫球蛋白全套检查：IgG 12g/L，IgA 3g/L，IgM 2.6g/L。诊断滑膜炎—痤疮—脓疱疮—骨肥厚—骨炎综合征（synovitis-acne，pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome，SAPHO）。入院后予TNF-а受体拮抗剂依那西普25mg，每周2次，皮下注射，阿仑膦酸钠70mg，每周1次，口服控制病情。1周后胸锁关节疼痛及胸背部疼痛明显好转，但皮疹仍反复发作。联合“美满霉素0.1，每日1次”口服控制皮疹治疗2周，掌跖脓疱及痤疮消退，炎症指标ESR及CRP恢复正常范围。治疗3个月后复查MRI胸锁关节及胸椎骨髓水肿较前吸收；治疗6个月后患处骨髓水肿完全吸收，影像学检查阴性。治疗6月后依那西普逐步减量，至治疗第9个月停用。随访至今，病情无复发。

例2 患者，女性，48岁。主因“胸背部疼痛半年，胸背部脓疱1个月”于2013年5月8日收入我科。患者2012年12月起无明显诱因下出现胸背部疼痛，尤以吸气及咳嗽时明显，扩胸困难。同时伴有胸锁关节处肿胀疼痛，未予诊治。2013年4月疼痛加重，伴双足跟肿胀疼痛，同时胸背部、手掌及足跖处皮肤出现散在脓疱。服用非甾体抗炎镇痛药，关节疼痛及皮疹好转，停药后复发。查体：头皮、胸背部痤疮，手足掌跖部位可见散在绿豆大小脓疱，无明显破溃。锁骨及胸锁关节隆起增粗，肿胀压痛明显，胸椎T3~T6压痛明显。双侧足跟轻度肿胀，压痛明显，双侧“4”字征阴性。实验室检查：血沉60mm/h；C反应蛋白38.46mg/L，HLA-B27阴性，抗核抗体ANA及ENA系列均阴性。血常规：WBC 4.1×109/L，N70%，Hb 112g/L，Plt 169×109/L。肝功能：ALT 12U/L，AST 16U/L，ALB 42g/L；免疫球蛋白全套检查：IgG 11g/L，IgA 3.02g/L，IgM 1.8g/L。胸椎MRI提示：胸椎4~6椎体多发骨髓水肿。诊断为SAPHO综合征。予塞来昔布0.2g，每晚1次，柳氮磺胺吡啶0.75g每日2次及阿仑膦酸钠70mg，每周1次口服控制病情，2周后症状明显好转，4周后血沉及CRP恢复正常。随访至今，病情平稳。

2 讨 论

SAPHO综合征特征为骨关节病变及皮肤的无菌性炎症改变。骨关节病变包括无菌性骨炎、滑膜炎及骨肥大。骨炎最常发生于前上胸壁占65%~90%，其次为椎体，其中胸椎更易累及，腰椎及颈椎次之，少见骶髂关节炎占13%~52%，偶见外周关节及颞下颌关节累及[1-2]。MRI检查对本病的骨炎及滑膜炎早期诊断较敏感，可发现骨髓水肿及滑膜炎症，表现于MRI上病变区域的低T1高T2信号，尤其脂肪抑制序列上较高信号影。骨扫描对检测骨病变非常敏感，示踪剂在胸肋锁区高摄取成“牛头征”样表现[3]，暗示此处骨代谢活动增强。皮肤无菌性炎症可早于骨关节症状，也可随后发生，15%的SAPHO综合征可不伴随皮肤症状[4-5]。特征性皮肤病变包括掌跖脓疱病、脓疱病性银屑病、聚合性痤疮、爆发性痤疮及化脓性汗腺炎。实验室检查见血沉及C反应蛋白等炎症指标显著增高，类风湿因子及抗核抗体多为阴性，HLA-B27大多阴性。

SAPHO综合征缺乏统一诊断标准，可参考无菌性骨炎的诊断标准[6]，主要标准：（1）骨炎或骨硬化等放射学表现；（2）多处骨关节受累且以前胸壁及脊柱多见；（3）皮肤表现：掌跖脓疱病、脓疱病性银屑病、痤疮及化脓性汗腺炎；（4）骨活检提示炎症性改变，伴或不伴骨硬化。次要标准：（1）血常规及系统检查无异常；（2）C反应蛋白及血沉现在增高；（3）病程大于6个月；（4）骨肥大；（5）除了皮肤表现外合并其他自身免疫性疾病或炎症性疾病。满足上述2条主要标准或1条主要标准+3条次要标准符合无菌性骨炎诊断。结合骨关节病变特征性部位，进一步归分为SAPHO综合征。SAPHO综合征为排除性诊断，其非特异性的骨关节病变需与骨髓炎及骨肿瘤相鉴别，通过骨活检的组织病理学及病原学检查可排除。本文2例患者均存在严重痤疮、掌跖脓疱、胸锁关节滑膜炎及骨肥大、胸椎骨炎，系SAPHO综合征确诊病例。

SAPHO综合征的治疗多数为经验性治疗。患者服用非甾体抗炎镇痛药后症状改善，但病情易复发。常需结合激素及慢作用抗风湿药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素及柳氮磺胺吡啶[6]。SAPHO综合征常伴有痤疮杆菌感染，四环素类抗生素对皮疹有一定效果，部分患者病情可缓解。帕米膦酸及双膦酸盐可缓解SAPHO综合征骨关节症状，对皮疹无效。近年来研究发现使用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗有效，其中以英夫利昔及依那西普常用。生物制剂治疗起效迅速，首次治疗后大多数患者症状显著缓解，尤其适用于对非甾体抗炎镇痛药及慢作用抗风湿药等治疗失效者。本文病例1接受了依那西普、阿仑膦酸钠及美满霉素的治疗，有效控制了痤疮，脓疱疮等皮疹。治疗9月后骨关节症状消失，病情痊愈，随访1年未复发。病例2患者仅接受NSAIDs及柳氮磺胺吡啶治疗，症状明显缓解，远期疗效仍需随访。

[1]Ichikawa J，Sato E，Haro H，et al.Successful treatment of SAPHO syndrome with an oral bisphosphonate［J］.Rheumatol Int，2009，29（6）：713-715.

[2]Moll C，Hernández MV，Can¨ete JD，et al.Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome:response to infiximab therapy and review of the literature［J］.Semin Arthritis Rheum，2008，37（5）：299-306.

[3]Wolber C，David-Jelinek K，Udvardi A，et al.Successful therapy of sacroiliitis in SAPHO syndrome by etanercept［J］. Wien Med Wochenschr，2011，161（7-8）：204-208.

[4]Depasquale R，Kumar N，Lalam RK，et al.SAPHO：what radiologists should know［J］.Clin Radiol，2012，67（3）：195-206.

[5]Davies AM，Marino AJ，Evans N，et al.SAPHO syndrome: 20-year follow-up［J］.Skeletal Radiol，1999,28（3）：159-162.

[6]Ben Abdelghani K，Dran DG，Gottenberg JE，et al.Tumor necrosis factor-alpha blockers in SAPHO syndrome［J］.J Rheumatol，2010，37（8）：1699-1704.

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B

2014-09-29

1006-2440（2014）06-0642-02