陈薛峰

（南通市第一人民医院药剂科，江苏226001）

·综 述·

新生儿重症监护室开展抗感染药学监护临床思维探讨

陈薛峰

（南通市第一人民医院药剂科，江苏226001）

探讨临床药师在新生儿重症监护中，开展抗感染药学监护的临床思维模式。临床药师在新生儿重病监护室参与查房、病例讨论等，共同与临床医师制定合理的抗感染治疗方案，指导临床合理用药。通过药学监护，确保合理抗感染用药，降低药物不良反应，提高医疗质量。临床药师需要将医学知识与药学知识有机结合起来，形成临床药师独特的临床思维模式，才能更好服务临床。

感染性疾病；新生儿重症监护室；临床药师；合理用药；抗感染药学监护

儿童在生理特点、发育状态、智力、对治疗药物吸收、代谢和可能出现的毒副反应等方面有别于成人，不同年龄段儿童也有差异。因此，在儿科，特别是新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）开展抗感染药学监护具有重要意义[1]。临床药师应在掌握丰富的药学知识的基础上，不断丰富自身临床医学知识，并将药学知识和医学知识有机地结合起来，形成临床药师自身独特的临床药学思维模式。在工作过程中应与儿科医师、护士建立良好的合作关系，共同制定合理个体化的治疗方案，提高医疗质量[2-3]。

1 掌握儿童生理特点，制定合理治疗方案的意义

NICU中感染性疾病发生率高，且极易发生院内感染，细菌感染仍是极低出生体重儿死亡的最常见原因[4]。儿童在不同年龄段，其导致感染的细菌和药物的耐受性往往是不一样的，都有各自特点。NICU的医师无论疾病严重程度如何，在经验性应用抗感染药物治疗时，一味使用三代头孢霉素，甚至碳青霉烯类抗感染药。因为该类药物极易产生不良反应及耐药性，故在NICU开展药学监护就显得尤为重要[5]。临床药师只有掌握不同年龄段儿童生理特点、重视感染流行病株及院内耐药菌株的监测结果、重视细菌培养结果、抗菌药物的抗菌谱等，才能在药学监护中发挥应有的作用[6]。

2 在NICU开展独特的临床思维模式切入点

2.1 药物选择 不同年龄段儿童对药物的药动学及药效学过程是不相同的，对药物作用的靶器官、不良反应及耐受性等都各有其特点。往往在成人中可能只会产生的药物轻微不良反应，在新生儿群中可能就是毒性反应[7]。所以，应严格掌握适应证、禁忌证，正确选择抗菌药物。滥用抗菌药物最重要的原因在于未明确致病菌、对流行病株及院内耐药菌株的监测结果缺乏了解，造成不合理经验性用药选择。同时在应用抗生素之前未进行标本细菌学检查，造成针对性用药不及时[8]。

根据流行病株分析，在NICU发现多重耐药菌和泛耐药菌有增多趋势，使药物抗感染治疗面临更大挑战[5，9]。因此，需加强细菌学培养和药敏试验，并应反复采集送检标本以助于抗感染药物合理选择[10-11]。例如：某患儿，2天，皮肤黄染1天入院，入院后第2天出现发热，体温39.5℃，临床诊断认为是院内感染。经验应用头孢噻肟钠舒巴坦钠，治疗3天疗效不佳。临床药师在参与查房过程中，查阅病程录，未发现标本培养医嘱，提醒临床医师加强标本培养，可先行细菌分类检查。经采纳临床药师建议后，第3天细菌分类报告结果为革兰阴性菌生长，临床药师会同临床医师商讨后认为，目前为革兰阴性菌，而应用头孢噻肟钠舒巴坦钠治疗效果不佳，产生耐药菌株可能性大，建议可用美罗培南抗感染治疗。患者经过3天抗感染治疗，体温降至36.9℃，第5天病原学报告为肺炎克雷伯杆菌，为多重耐药菌，经过10天抗感染治疗痊愈出院，门诊随诊。

2.2 给药剂量、给药时间、给药间隔 儿童用药剂量的计算有多种方法，其中以体质量计算最常用，按体表面积计算更为精确。因为儿童的基础代谢、肾小球滤过率等生理功能随不同年龄段而各有不同，并由于患儿的体质量差异很大，尤其是肥胖型患儿有增多趋势，所以应综合考虑用药剂量，可联合几种计算方法，提高用药安全。因此新生儿药物剂量宜小、次数少[12]。如常使用青霉素类或头孢菌素类时，因其在患儿体内血药浓度在使用后24h内有40%～60%的时间超过致病菌最小抑菌浓度，抗菌疗效最佳，因此临床上只需每日2次给药就能达到满意疗效[13]。对抗菌药物疗程目前还没共识，缩短疗程虽可降低耐药性的发生，但过早停药会增加感染复发的可能性。所以临床医师面临着疗效和耐药的两难问题，但总的来说，尽可能缩短抗菌药物的疗程是有益的[14]。2.3 关注药物对肝肾功能影响 儿童的肝肾功能发育不成熟，对药物的代谢和排泄都与成人存在显著不同。且循环血浆蛋白较少，游离药物浓度较高，更易在药物治疗过程中产生不良反应。同时新生儿生存能力差，因此应根据不同生理时期及病理状况制订个体化给药方案[15-16]。如某患儿，女，5天，诊断：早产儿、新生儿肺炎。予头孢曲松0.25g静滴，每日1次。入院时总胆红素37.8μmol/L，临床药师参与查房后认为：患儿的总胆红素可能与头孢曲松置换血清蛋白的胆红素有关，建议调整抗感染药物。取痰和血液标本行病原学培养和药敏试验，抗感染治疗改用对肾毒性较小的头孢噻肟钠舒巴坦钠0.2静滴，每12h 1次，经过治疗3d后症状改善不明显。痰培养结果耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可用替考拉宁或万古霉素抗感染治疗。考虑到系新生儿，肾功能发育不完善，替考拉宁同万古霉素相比，具有半衰期长，肾毒性小，红人综合征发生率低等一系列优点，因此改用替考拉宁抗感染治疗，同时观察疗效。经过3天替考拉宁抗感染治疗效果满意，继续替考拉宁抗感染治疗，治疗1周后，肾功能检查没发生明显变化，康复出院。

2.4 药物不良反应 婴幼儿和儿童特别是新生儿极易发生不良反应，由于发育不完善，胎儿和新生儿对药物代谢和排泄功能的缺陷可能会导致体内药物蓄积。同时治疗过程中用药复杂性，都增加了导致药物不良反应的机会。多数药物在新生儿期应用缺少足够的药理学资料，这提醒临床药师必须更加注意治疗过程中，出现新症状及体征，及时判断是否为药物不良反应，需要具有一定的前瞻性。如碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁，剂量较大时，在中枢神经系统浓度较高，会出现惊厥等症状。临床在应用头孢菌素效果不佳需使用碳青霉烯类时，临床药师建议尽可能使用美罗培南。虽然美罗培南对神经毒性作用比亚胺培南发生可能性小，但在不影响疗效基础上，仍应注意药物的浓度，以防止不良反应发生[17]。

2.5 用药监护与教育 临床药师不但要对患儿做好用药监护，还要叮嘱家长严密观察患儿疗效和不良反应。指导家长正确使用药物，不但要向患者家长特别交待药物的使用方法、剂量、特殊贮存方法，同时还要交代服药时间和服药顺序，把药物之间的不良影响减少到最低[18]。因为患儿自己无法表述自己的感受，叮嘱家长要严密观察患儿的病情变化，从而进一步保证儿科临床药物的合理使用。同时还提醒家长，注意患儿的饮食与运动，因为初愈患儿免疫力下降，控制孩子的活动范围和强度，不宜劳累。周边环境要注意定时开窗通风，保持室内空气新鲜。还有提醒家长对患儿饮食也要特别关注，有些家长为了让患儿顺利服药，想尽办法改进药物的口感，会把药物与一些饮料或牛奶一起服用。要提示药物与食物的相互作用，以减少不良反应或降低疗效。虽然食物与药物之间的相互作用比较复杂，但作为临床药师，研究它们间相互作用能更加有助于药学服务工作质量提高[19]。

3 讨 论

在NICU开展药学监护，可以把药学与医护人员有机地结合在一起，使临床药师在医疗安全、有效、经济及适合等合理用药的4大基本原则上发挥作用，参与抗感染药物治疗方案制定，并对药物疗效进行科学评估。监测患者用药的全过程，可提高医疗质量，降低药品不良反应，是临床药师参与NICU临床工作的基本步骤，也是开展药学监护的切入点[15，20]。

[1]翁小红，尚尔宁.临床药师在新生儿科药学服务的实践与体会［J］.抗感染药学，2013，10（2）：145-146.

[2]林岱，景莉，曾仁杰.沟通在临床药学工作中的作用［J］.中国药房，2009，20（5）：392-394.

[3]高鹃，易燕芝，何丽兰，等.新生儿重症监护室药物准备过程中护理风险识别与安全设计［J］.护理研究，2012，26 （11）：1032-1033.

[4]吴尤佳，徐美玉.新生儿细菌感染标记物的研究现状及展望［J］.交通医学，2009，23（1）：34-37.

[5]陈历耋，傅万海，游楚明，等.新生儿重症监护病房患儿医院感染病原菌分布及耐药性［J］.中华围产医学杂志，2013，16（10）：611-613.

[6]Yalaz M，Cetin H，Akisu M，et al.Neonatal nosocomial sepsis in a level-III NICU：evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities［J］.Turk J Pediatr，2006，48 （1）：13-18.

[7]邢燕，童笑梅，韩彤妍，等.新生儿重症监护室极低出生体质量儿院内感染的变迁［J］.实用儿科临床杂志，2010，25 （2）：99-102.

[8]余珍珠，刘晓红，王红梅，等.新生儿重症监护病房细菌感染及耐药性监测［J］.中国小儿急救医学，2013，20（4）：413-416.

[9]罗俊，徐芬，周北燕，等.新生儿重症监护病房革兰阴性病原菌变化及耐药高危因素分析［J］.中华围产医学杂志，2012，15（3）：167-169.

[10]徐益萍，黄轲，张晨美，等.儿科重症监护病房感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中国微生态学杂志，2010，22（9）：837-840.

[11]周齐艳，张水娥.重症监护病房病原菌感染的相关因素分析及干预对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（17）：2579-2581.

[12]梁英福.新生儿监护病房小剂量用药的安全管理［J］.贵阳中医学院学报，2014，36（3）：124-125.

[13]胡娅，李禄全.重症监护病房与普通病房新生儿肺炎病原菌与药敏结果比较［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29 （2）：120-125.

[14]Kollef MH.The intensive care unit as a research laboratory：developing strategies to prevent antimicrobial resistance ［J］.Surg Infect（Larchmt），2006，7（2）：85-99.

[15]Temple ME，Jakubecz MA，Link NA.Implementation of a training program to improve pharmacy services for highrisk neonatal and maternal populations［J］.Am J Health Syst Pharm，2013，70（2）：144-149.

[16]Standing JF，Nika A，Tsagris V，et al.Oseltamivir pharmacokinetics and clinical experience in neonates and infants during an outbreak of H1N1 influenza A virus infection in a neonatal intensive care unit［J］.Antimicrob Agents Chemother，2012，56（7）：3833-3840.

[17]李敏许，张兰，周伟，等.轮换抗生素控制细菌耐药在新生儿重症监护病房中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（10）：767-769.

[18]Helder O，Van Den Hoogen A，De Boer C，et al.Effectiveness of non-pharmacological interventions for the prevention of bloodstream infections in infants admitted to a neonatal intensive care unit：A systematic review［J］.Int J Nurs Stud，2013，50（6）：819-831.

[19]刘绍德，莫惠平，潘秋荣，等.临床药师参与重症监护室抗感染药物治疗的体会［J］.中国药房，2010，21（30）：2876-2878.

[20]缪二梅.新生儿病区医院感染的控制分析［J］.交通医学，2007，21（6）：773.

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2014-08-30

1006-2440（2014）06-0618-03