罗 琛，鱼丽荣，张小艳，王 静（陕西省咸阳市中心医院感染科 712000）

危重型肾综合征出血热是一种急性传染病，临床上有发热、出血、低血压及肾脏损害等主要表现，按病情轻重分轻型、中型、重型和危重型。连续性静－静脉血液过滤（CVVH）是模拟常态化肾小球过滤功能[1]，把血液引向一个高能量、低阻力、小型的过滤器，促使血液内部的水分持续地被过滤，在这期间，体内刚刚得到的置换液可把残留的水及氮产物排至体外，以便于达到酸碱平衡的状态[2]。早在20世纪70年代后期，CVVH技术便在危重型肾综合征出血热的治疗中得以应用。在21世纪的今天，CVVH治疗的优点已逐步显现，即便是体外循环，对于血流动力学的影响也极小，对于危重型患者较为便捷与有效。不过随着CVVH治疗时间的延长，也会不可避免地产生一系列并发症，比如局部性感染、管路凝血、出血等。为有效地熟知与掌握CVVH在危重型肾综合征出血热治疗中的并发症，作者回顾性分析2011年4月至2013年1月收治的经由无肝素CVVH治疗的危重型肾综合征出血热的患者120例，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2013年1月收治的经由无肝素CVVH治疗的危重型肾综合征出血热的患者120例，其中男78例，女42例，年龄18～63岁，平均（49.3±9.8）岁，所有患者均存在出血倾向。其中，在危重型患者中，患难治性休克有8例；出血现象严重、有重要脏器出血13例；肾损伤极为严重，少尿超过5d的23例，尿闭2d以上的19例，心力衰竭37例；肺水肿8例；患有中枢神经系统合并症12例。无肝素CVVH治疗的时间依据患者病情调整，每次24～72h，部分患者进行重复多次治疗。

1.2 护理方法

1.2.1 有效防范感染 确保接头与导管出口、过滤器同管路的有效连接与消毒，坚持每天消毒置管口，每一次治疗完成后要消毒接口部位，动静脉管需借助肝素进行合理封管，并用无菌敷料予以覆盖，用胶布使其牢固，切实防止污染、弯曲与漏血，对穿刺位置出现血液外渗者，用手进行压迫以有效止血，无菌敷料也应及时更换[3]。置换液要现配现用。

1.2.2 密切注重病情的变化，确保血路畅通 由于危重型肾综合征出血热的临床特征，需要护士定期巡防，尤其当有多位患者行透析时，更要在每6～10min探测1次生命体征，以期尽早发现低血压现象[4]。凝血十分容易出现在血液过滤器中，所以必须认真查看血液过滤器盖上的血液分配的匀称程度，过滤器的纤维色泽是否呈深色，过滤而来的血液是否畅通。通过这一系列的举措监测是否有凝血的发生，同时还需防范高蛋白等液体，避免滤器凝血于血液通路。

1.2.3 做好基础护理与监护工作 CVVH治疗所用时长为24h以上，患者长期取同一个体位必定会感觉厌倦与烦躁。基于此，可通过气垫床减轻局部压力，在治疗得以顺利开展的前提下更换体位，使肢体得到按摩。在这期间，护理从业人员需悉心呵护患者，给予其更多的心理慰藉，力促患者缓解紧张感和焦虑感，对少数病情危重、无法使用口语进行表达或借助呼吸机的患者，必须做好妥善的互动与沟通，还可运用束缚带保持肢体停留于最优治疗状态，避免体外循环管路不畅通的发生。危重患者自身较为脆弱的血流动力学变换会加剧病情，体外循环中血液流量的调整和完毕时的回血全过程，均易导致血流动力学迅速发生变化[5]。另外，血液同耗材接触时还可引致机体反应，产生呼吸浅表、焦虑和皮疹等现象，必须密切监测血压、心率以及意识等生命体征的变化，并记录。对于低血压或者血压变化明显的患者，必须借助于清蛋白、血浆等血液制剂补充血容量，并仔细监测进入量和脱水量是否达到平衡，切实防止脱水速度过快、血压波动的情况发生。

1.2.4 保证CVVH体外循环通畅 仔细监测静脉壶的压力，避免管路与透析器的凝血，确保血流量达到充足的状态。对于血流动力学稳定的患者，力求将血流量维持在245mL／min以上。行无肝素CVVH透析治疗者，需用19mg肝素加500mL生理盐水预冲管路及过滤器，并循环10～30min，然后用生理盐水500mL冲洗，并行CVVH治疗。仔细观察过滤器是否有凝血的指征，主要看过滤出的液体能否顺畅以及滤器有无血凝块；过滤器里的血液颜色有无变暗。当无法明确过滤器有无凝血时，可用止血钳把动脉端夹紧，用生理盐水迅速把过滤器冲洗干净以便观察。在行CVVH治疗中，需隔绝血路中的空气，以防血路出现凝结，每一个接口均应相连紧密。

1.2.5 准确计算出入量，维持液体的平衡状态 要注重区别白天CVVH和24hCVVH液体平衡办法的差异。日间CVVH的治疗通常在8h／d以上，用于液体交换量在15～23L／d，这一办法能最大程度地确保患者夜间的休息质量，也减少护理工作量，有利于CVVH过滤器以及管路的重复性运用，尽早地将过滤器内部的凝固血液予以清除掉，完善过滤器对流与吸附的基本功能，削减经费开支。但需做到让每一类治疗同液体的分配均匀，并在规定的时间段内结束。对于24hCVVH，每一类液体需平均分配至24h内，假若超出过滤量较多，则血容量同样会在短时期内下降，血压降低，静脉压降低也能导致低血压休克现象的出现；反之，如若输液量超出规定值，患者也会出现肺水肿与心力衰竭等症状。

2 结 果

CVVH治疗法的实施采用吸附法与生理盐水的冲刷法相结合，在无肝素CVVH治疗中，共产生各种类型的并发症67例，其中低血压11例，占16.4%；穿刺的局部感染10例，占14.9%；管路凝血23例，占34.3%；穿刺位置出血15例，占22.5%；脱管8例，占11.9%。

3 讨 论

危重型肾综合征出血热患者，有明显的出血倾向，并且血压波动较为明显，所以需要采用无抗凝或血流稳定的透析办法[6]，无肝素CVVH主要应用于危重型肾综合征出血热中，通过研究应用中出现的并发症，明确了相应的护理措施。

根据统计的结果，发生率比较高的并发疾病是管路凝血、局部出血、低血压、局部感染和脱管等。CVVH管路凝血和其平均透析时间久、不具备全身肝素抗凝，以及为维持血流的稳定所采用的低血液流动速度的透析方法、低压力相关联。穿刺方位出血的直接原因是危重型肾综合征出血热，同CVVH的实际应用联系不大，低血压的出现与行无肝素CVVH的治疗较为密切，也同危重型出血热的病症相关。CVVH使血液流到体外，但又限制了液体进入量，较易导致低血压。长期置管同穿刺位置的感染息息相关，尤其是当创痕处出现血液渗透时，血液会充当优质的培养基，给细菌的滋生、繁衍提供了便利的环境[7]。

针对高新陈代谢、血流欠平稳的危重型肾综合征出血热的患者，首要的治疗措施是行CVVH治疗。相较于传统意义上的血液透析，CVVH的主要优势在于水分与溶质的清除是连续性的、较为平缓的，这就有力地防止体液同溶质的较大起伏，减缓渗透压的波动，使血流动力学得以平稳，进而获得较为理想的清洗溶质的效果[8－9]。所以说，在疗效无差别的前提下，优先选用无肝素CVVH并强化护理工作，最大限度地避免并发症的出现，便能成为治疗肾衰竭合并危重型出血热的新方法。

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