张心保

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错觉在精神科的地位

张心保

本文将错觉按正常和病理性分类，按感官分类，按错认性质分类，对错觉做了鉴别诊断，并描述了幻想性错觉和恐怖性错视。

错觉冒充者综合征(Capgras综合征)弗雷格利妄想综合征(Fregoli综合征)鉴别诊断

错觉中的“错”是“错误”，“觉”是“知觉”，错觉就是错误的知觉，即把一事物错误地知觉成另一事物，当时无自知力。例如，患者把一堆豇豆(一事物)看成是许多蛇(另一事物)。又如，患者把笑声(一事物)听成风声(另一事物)。

1 按正常和病理性分类

错觉分正常性和病理性，精神科门诊每320位患者才有1位有病理性错觉，发生率0.3%。

1.1 正常性错觉特点:正常性错觉的引发原因多为偶发性或一过性，如环境嘈杂、昏暗，故正常性错觉也为偶发性或一过性，即使引发原因长期存在，如听力减退或视力减退，经常导致正常性错觉，但一经提醒，马上就知道是“听错了”或“看错了”。

1.1.1 错听例如，甲说，“你快来看看秋瑾的相片。”乙答:“蚯蚓有什么看头?活蚯蚓我都看过呢!”引发原因一是嘈杂环境可干扰对声音的辨别，易引发错听，如在机器的噪声中易听错话;二是听力减退导致声音的辨别力减退，易引发错听，如神经性耳聋老人易听错话;三是听觉中枢整合功能低下，如过度疲劳或处于催眠位相，易引发错听;四是高度注意集中别处或注意迅速切换，因负诱导而抑制听觉中枢，易引起错听;五是过度期待状态，如过度盼望或过度恐惧，易引发错听。

1.1.2 错视例如，一个人沿着漆黑的路走，可能把一个无害的阴影错视为一个有威胁性的攻击者。引发原因一是昏暗环境导致视物不清，易引发错视;二是视力减退导致视物不清，易引发错视;三是视觉中枢整合功能低下，如过度疲劳或处于催眠位相，易引发错视;四是高度注意集中别处或注意迅速切换，因负诱导而抑制视觉中枢，易引发错视;五是过度期待状态，如过度盼望或过度恐惧，易引发错视。

1.2 病理性错觉特点:在皮质功能低下的一段时间内，病理性错觉可反复发作，例如，32岁的精神分裂症男性经常听错，早上听妈妈讲“吃错药了”，晚上妈妈证实讲的是“没有吃药”。病种:病理性错觉可见于精神分裂症、谵妄、痴呆和应激相关障碍。

1.2.1 皮质功能低下谵妄或精神分裂症时视、听觉中枢功能低下，易引发错视或错听，例如当精神分裂症患者听到谈话中有的词类似自己的名字时，她相信别人正在说她的名字(错听)，在谈论她(牵连观念)。又如55岁的急性躁狂女性，丈夫躺在床上两脚互搓，患者将丈夫的大拇趾看成蛇头(错视)。

1.2.2 高度期待状态应激相关障碍时对亲人过度盼望，恐怖症时对恐怖对象的过度害怕，易引发错视或错听。

1.2.3 遗忘因为遗忘，患者对原来认识的现在不认识，不认识只有乱猜，引起错认(即错视)。例如89岁的阿尔茨海默病女性，家人给她请一名护工照顾她，她说护工偷她衣服，明明衣服就在面前，她说被人偷走了，这不是她的衣服(错视);自己住养老院，出门由护工跟着，患者把护工看成自己的女儿(错视)。

1.3 分析(1)感觉不清迫使猜:当感觉刺激减弱或视、听功能减退时，个体整合这些不清晰信息时，要借助既有知识，带猜。感觉清晰度越低，需要猜的比例越大，猜错的可能性越大，出现错觉的几率越高，故“两不”(听不清、看不清)是错觉的易感因素。(2)情感太强促进猜:当盼望或恐惧时，脑中盼望或恐惧的表象居先占地位，一旦感觉不清晰，最容易猜到的是盼望或恐惧的对象，故情感太强是错觉的易感因素。(3)皮质功能低下用猜来代偿:谵妄和精神分裂症时视、听中枢功能低下，对视、听感觉的整合能力低下，只有用猜来代偿，易引发错觉。(4)既往知识对错觉内容的影响:患者如将甲错听为乙，则以前一定知道乙，如将“拉面”听成“大便”，则一定知道“大便”是什么意思，即错觉是将外界事物的听、视感知与脑中熟悉的知识错误接通，唯有冒充者综合征(Capgras综合征)例外。(5)与人物定向障碍的关系:如果看到人物甲，不认识甲是谁，不能说是错视，而将人物甲看成人物乙，才是错视。人物定向障碍包括不认识人和错视人。痴呆患者这两种情况都有，例如，90岁痴呆女性，一月前服催眠药后不慎跌成左股骨颈骨折，行骨折内固定术，手术前后出现幻觉、谵语(疼痛性谵妄)，不认识身边所有的人，偶尔把自己的女儿称为姑姑(错视)。

2 按感官分类

病理性错觉按感官分为错视和错听。

2.1 错视精神科门诊每390位患者才有1位出现病例性错视，发生率0.26%。如果光线明亮，视力正常，错视持续十几分钟以上，经提醒仍不能立即纠正，则病理意义较大。72岁的精神分裂症女性，病程50年，无明显痴呆，在小区里散步，看到到处都是她上中专时的同学，甚至40岁的人，也认为是她同学，还对人家讲，你是我同学。一天上午外出回来，对丈夫说，前国家领导人在小区门口卖稀饭，我还帮他洗碗。如果错视为一过性，且反复出现，也有病理意义，谵妄、精神分裂症的皮质功能时低时正常，错视就时有时无。例如，患者在黑暗的楼道里偶见黑影一闪，再定睛，看不见了。又如，患者开始把狗叫听成女孩的声音，以后逐渐缓过来，听清是狗叫声。

2.2 错听精神科门诊每1 950位患者才有1位有病理性错听，发生率0.05%。例如23岁的精神分裂症女性，说我和家人都听到邻居说话，其中有一句，家人听到的是正确内容，我听到的却是讲我的另一句(错听)。

3 按错认性质分类

错认就是错觉，主要是指错视，有两种特殊的错认:(1)卡普格瑞斯/冒充者综合征(Capgras综合征):是将熟人错认作生人，这不同于一般的错视，一般的错视结论是患者熟悉的内容，而它的错视结论是患者陌生的内容。(2)弗雷格利妄想综合征(Fregoli综合征):是将生人错认作熟人。

3.1Capgras综合征我们在精神科门诊能见到的病理性错觉率为0.3%，可是Capgras综合征作为错觉的一种，国外报告，在精神分裂症的Caggras综合征率就高达15%，阿尔茨海默病的Capgras综合征率就高达2%～30%。这可能与我们平时门诊发掘不深有关。

3.1.1 组成Capgras综合征是由熟悉变陌生的错认和被害妄想两部分组成，例如，30岁的精神分裂症女性，问妈妈，“你到我家干吗?你是假妈妈(错认)，来害我的(被害妄想)。”尚未充分发展的Capgras综合征可能只有错认，没有被害妄想。例如，20岁的精神分裂症女性，突然感到全家人都死了，所以哭，“当时我看到我妈妈像是我不认识的人，父母的脸和身子没有变，但变的陌生了，被人替换了，被谁替换，我也不知道(错认)。我哭后，父母的真灵魂又回来了。”

3.1.2 不稳定Capgras综合征患者可以时而错认，时而缓解，说明疾病时而失代偿，时而能代偿。例如，30岁的精神分裂症女性，有时说妈妈是代理妈妈，叫妈妈滚(错认发作);有时再问，又说你是×××(母亲的姓名，错认缓解)。

3.1.3 广义的错认Capgras综合征狭义的错认是熟人的外貌变陌生，广义的错认包括:(1)熟人的人格变陌生:例如，女患者感到她女儿心理身份已改变，尽管她的躯体外貌无改变。(2)错认环境:患者感到他家的外在形式变化了，而看得见的变化却一点也没有。一患者说，他的家实际不是他真正的家，尽管他认为，许多装饰品和床边物品都是原物。另一患者说，他真正的家与现在的家是“双胞胎”。(3)财产变陌生:例如，40岁精神分裂症女性，感到她的财产被类似但不同的东西所置换，上述那位痴呆女性说，眼前衣服不是她的衣服，就是财产变陌生。(4)自身肢体变陌生:又称自身失认(Asomatognosia)，患者把他的部分肢体错认作不是他的，例如，右半球损害引起左偏瘫的患者否认左上肢是自己的，说，“左上肢应该是我的肢体，但其实不是。”“是一件生锈的机械。”“是我死去丈夫的手。”“是正在检查医生的肢体。”

3.1.4 右半球损害学说Capgras综合征患者的右半球比左半球损害频度倾向为高(32%:7%)。当右半球损害时，表现依次为患者对配偶不能引起适当的情感反应、熟悉性下降、陌生感上升、错认，左半球推断该配偶是被一个骗子替代了，引起被害妄想。

3.1.5 联系中断学说(1)右额-边缘中断:右额深部损害导致它与颞叶和边缘区的联系中断，引起对人物和地点缺乏情感反应，表次依次为熟悉性下降、陌生感上升、错认、妄想、Capgras综合征。(2)枕叶-边缘中断:视觉皮质发出背侧通路，经顶下小叶投射至边缘系统，引起充满情感的认知，当背侧通路中断时，认知依然清晰，但不引起情感反应，表现依次为熟悉性下降，陌生感上升、错认、妄想、Capgras综合征。(3)颞叶-边缘中断:当颞下皮质与边缘系统的杏仁核联系中断时，患者虽能准确识别面部，但体验不到相应情感，表现依次为熟悉性下降、陌生感上升、错认、妄想、Capgras综合征。

3.2Fregoli综合征

3.2.1 组成Fregoli综合征是由陌生变熟悉的错认和妄想组成，例如，31岁的精神分裂症女性，说自己的对象是体育名将T先生(钟情妄想)，说病房里三位男护士和两位医生都是T先生(错认)。又如，31岁的精神分裂症女性，一次上公共汽车，人家无意中挤了她，她认为人家是有意挤她(被害妄想)，与人家发生冲突，被抓了一下，错认那人是她亲戚(错认)，妈妈说不可能，她给妈一个耳光。尚未充分发展的Fregoli综合征可能只有错认，没有妄想。例如，31岁的精神分裂症女性，说是好像看过Y医生，在百家讲坛上看过，是W教授(错认)。又如，32岁的精神分裂症男性，对别人说，我小时候认识过你，其实不认识。

3.2.2 不稳定Fregoli综合征可以时而错认，时而缓解，说明疾病时而失代偿，时而能代偿，例如，该患者以前与M先生谈过对象，后来母亲跟M先生说患者有病，M先生不理患者了，并与患者吵过架，患者前天在肯德基看到一陌生男人，错认为M先生，向他吐口水，然后掉头就下楼(错认发作)，那男的跟下楼来，抓住患者，要她给个说法，患者说:“认错了，对不起(错认缓解)”。母亲解释患者有病，那男的才放手。

3.2.3 易漏检Fregoli综合征经常在临床中漏检，上述那位痴呆女性把护工看成自己的女儿;72岁的患者见到40岁的陌生人也认为是她中专时的同学，把陌生人误认为前国家领导人，都是Fregoli综合征。

4 鉴别

4.1 感知综合障碍感知综合障碍是对客观存在事物的多个个别属性整合成型，得出的知觉感受总体是正确的，即不会把一事物知觉成另一事物，只是对该事物的某一个别属性感知不正确。如患者把许多豇豆看成是蓝色的(豇豆还是豇豆，只是把颜色这一个别属性变成蓝色而已)。相反，错视是把客观存在的事物看成另一事物。如患者把豇豆看成蛇。有时，识别难度会增大，例如，患者将女人的声音听成老人的声音，虽然也是声音这一个别属性感知不正确，但已将一事物(女人声)感知成另一事物(老人声)，属错听。

4.2 幻视幻视是看到当时客观不存在的事物，如面前没有豇豆，患者却看到了豇豆;而错视是把当时客观存在的事物看成另一事物，如把豇豆看成蛇。医生多是事后追问患者，事发当时如果没有旁证，有时无法确认是错视还是幻视。例如，22岁的躁狂发作女性，说自己来看病的路上看到观世音菩萨，观世音的额眉间有一个红点。如果在路上看到一位印度女性额眉间有一个红点，把她认作是观世音菩萨，那是错视;如果在路上凭空看到观世音菩萨，则是幻视。可是，患者本人不可能告诉你是碰到印度女人还是凭空看到，因为他对错视或幻视均无自知力。又如，居丧者可能一过性“看到已死去的亲人”。如果在无人背景下(如自家卧室)看见，是幻视，如果在有人背景下(如路上)看见，则可能是错视，也可能是幻视。

4.3 机能性幻听机能性幻听是现实刺激与幻听不重叠，能分开;而错听是现实刺激与错听重叠在一起，不能分开。例如，楼上邻居讲“停电”，患者在听到“停电”两字的同时，同时又凭空听到“福建”两字，这是机能性幻听;相反，如果患者把“停电”直接听成“福建”，则是错听。

4.4 妄想错视是把一个人看成另一个人，例如，把身边的人看成是他久未见面的老同学;妄想并未认错人，只是对旁人的言行赋予特殊的解释，认为他们的一言一行都是针对自己的。简言之，错视是看错，妄想是解释错。有时一个症状中既是错视又有妄想，例如，19岁的精神分裂症女性，看到班主任变美女(错视)，来迷惑自己(被害妄想)。

4.5 解释错错视是看错，正常人的解释错是对正常知觉进行错误的解释。例如，每天看见太阳东边升，西边落，并没有看错，但由此得出太阳绕着地球转，这是解释错误。又如，看到铁轨的两轨间距离近宽远窄，并没有看错，但由此得出两轨间的距离远处比近处窄，那是解释错误。错听是听错，而正常人的解释错是听到的言语没有错，只是对这个言语进行错误的理解，例如，一外国女性中文不够好，与中国男性谈对象，一次在电话里问男性在做什么，男性说，正在陪外婆吃饭，该女性理解为“他还有其他老婆啊。”

4.6 重听如果将“拉面”听成“拉棉”，从而问“拉棉”是什么意思，是没有听懂，还停留在感觉层面，没有进入知觉，不是错听，而是重听。

5 幻想性错觉

幻想性错觉是有意识地把原事物想像成另一事物，患者当时意识到原事物是什么，只是通过自己的想像，把该事物想像成与原事物完全不同的另一事物。例如，患者看到墙上的污渍，他当时明知那是污渍，却把它想像成动物的图案。由于是通过自己的想像，而自己的想像常伴情感性，故通过这种错觉可看出他的主观取向。例如，女患者有手淫行为，看到火车、杯子，觉得像男性生殖器官。由于是通过自己的想像，所以自己想像出来的事物应当是他熟悉的事物，例如，患者看到图画上的建筑，说像骨灰盒。他一定是见过骨灰盒才能想得出来。

5.1 分类幻想性错觉可分为幻想性错视、幻想性错听和幻想性错触。但后两者较罕见，三者之比是4∶1∶1。

5.1.1 幻想性错视例如，父亲带回一大包食物，女患者把这个大包想像成大蜘蛛，心里在解释，嘴上在哼:“不是蜘蛛是食物，不是蜘蛛是食物。”又如，男患者看到汽车的头灯，想像成自己暗恋者的眼睛;看到汽车的外貌，想像成暗恋者的表情，各种汽车反映了暗恋者的各种表情。再如，患者看着镜子，把他的头想像成猪头。

5.1.2 幻想性错听例如，风吹的树叶哗哗直响，女患者把这种声响想像成“我爱他”的声音;想到自己有胡子，把妈妈的呼吸声想像成:“你是、你是”的声音。5.1.3幻想性错触例如，男患者说，我家有床很软的被子，我盖这床被子时，把它想像成女生的身体，自己知道那是被子。

5.2 鉴别幻想性错觉在当时能意识到原事物是什么，而错觉在当时不知道原事物是什么;幻想性错觉对原事物的知觉没有错误，而错觉对原事物的知觉有错误;幻想性错觉的发作和终止是自愿的，而错觉的发作和终止不是自愿的。

5.3 讨论幻想性错觉这个叫法就有问题，首先，错觉是将一事物感知成另一事物，而幻想性错觉的本质应当是“错觉”，但它对事物的感知并没有错误，故本质上不是错觉，而是知觉;其次，幻想性错觉是把知觉到的事物幻想成另一事物，所以本质上是“幻想”，为区别于不依赖知觉的幻想，故把幻想性错觉称为“知觉性幻想”更适合。

6 恐怖性错视

我们杜撰恐怖性错视这一术语，是指患者对事物的知觉是正确的，只是因为过于恐怖，所以对与恐怖对象有某一相同属性的事物感到害怕，例如，因为怕火，所以把自己红色羽绒衣也扔了;因为怕血污染，见到红漆也躲避;一朝遭蛇咬，十年怕井绳。

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