栗克清 张云淑 张勇 祝杏超

重性精神疾病医院社区一体化管理模式的实践与探索*

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目的通过分析重性精神疾病医院社区一体化管理运行模式的成效，提出改进建议。方法采用资料复习，定性访谈等方法对基层医疗机构医生、患者家属、社区干部和精神科医师进行调查。结果在示范区内，重性精神疾病医院社区一体化管理模式初步形成。多专业合作的社区精神卫生服务团队逐步形成。社会效益显著，患者及其家属满意度增高。结论重性精神疾病医院社区一体化管理模式有助于重性精神疾病患者社会功能的恢复，对社区精神卫生服务的发展产生了积极影响。

重性精神疾病社区防治管理模式

据WHO统计，1990年全世界致残的十大病因中包括5种精神疾病，即单相抑郁、酒精滥用、双相情感障碍(躁狂抑郁症)、精神分裂症和强迫症，其中双相情感障碍和精神分裂症属于重性精神疾病［1］。1993年7个地区的流调显示，我国重性精神疾病患者人数约1 600万［2］。2002年，WHO公布，精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，占全部疾病总伤残调整生命年(DALYs)的17.5%，预计到2020年将上升到疾病总负担的1/4［3］。国际合作研究估计，我国1990年精神分裂症的治疗率仅为30%左右。如何对重性精神疾病进行积极有效的防治，是全社会共同关注的问题。2004年始，精神卫生被纳入公共卫生领域，成为中国政府改善农村和城市初级卫生保健的优先领域［4，5］。河北省清苑县作为首批中央补助地方经费重性精神疾病管理治疗项目(简称“686项目”)的60个示范区之一，通过7年的工作实践，精神卫生服务工作取得了较好效果，医院社区一体化服务模式初见端倪［6］，取得了很好的效果，现将做法和体会总结如下。

1 推行医院社区一体化具体做法

在一体化服务实施过程中，注重做到三个结合:一是与有关职能部门相结合，形成合力，按照部门分工，完善联动机制，必要时多个部门联合行动;二是与公共卫生项目相结合，按照省卫生厅关于公共卫生项目费用经费要求，认真落实专款专用，使此项工作做到有人干事、有钱办事、能办成事，及时从精神和物质方面鼓励专项工作者;三是与三级医疗预防保健网络建设相结合，探讨在现有条件下开展精神卫生防治工作的新模式。具体概括为以下4个方面:

1.1 强化组织抓保障清苑县采取政府主导的方式推行一体化服务模式，成立以主管县长为组长的精神卫生服务领导小组，在县委、县政府的领导下负责全县重性精神疾病一体化管理。在实际工作中，逐渐摸索，建立健全了《精神药品安全管理发放制度》、《重性精神病人管理联系人制度》、《精神病人上报制度》、《转诊接诊制度》、《乡医培训考核制度》等一系列规章制度。

1.2 完善网络抓管理一是构建了县政府→乡政府→村委会三级行政管理网络，具体负责重性精神疾病防治的组织协调。二是构建了县卫生局→乡镇卫生院→村卫生所三级医疗预防保健网络，整体工作由卫生局组织，省、市级精神卫生专科机构进行技术指导，乡镇卫生院和乡村医生具体实施。在此基础上，重点开展以下几项工作:一是加强重性精神疾病患者的摸底调查，建立重性精神疾病患者健康档案。二是加强管理，开展社区随访。在县城层面，由居委会干部和社区卫生中心医务人员对原有患者进行走访、咨询以及生活帮助，对具有肇事肇祸倾向的患者进行定期随访，对免费治疗者定期发放口服药以及注射药物。在农村层面，由村委会干部和乡村医生对精神病患者家庭给予生活上的帮助，对需要住院的具有肇事肇祸倾向的患者给予配合，并及时发现新发病患者。

1.3 强化培训抓提高首先，在工作开展过程中，对基层医生、患者家属和社区干部进行了不同水平、不同角度、多形式、高频率的培训，如举办的“社区干部心理卫生知识培训班”、“个案管理员业务培训班”和集中座谈、现场指导、当面答疑等工作;其次，在培训内容上，不仅注重专业知识的灌输，还大力宣传国家的精神卫生政策，如《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008～2015年)》［7］、《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》［3］、《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》［9］和《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012版)》;再次，在档案材料上，对基层医生进行病历书写定期指导，规范各种文件材料，使各种文件得到逐步规范和完善。在加强培训的基础上，卫生局组织项目办管理人员对重点乡镇卫生院、中心卫生院进行督导，对于普查方式、登记内容、建档立卡、投药、宣传等方面逐一检查，发现问题及时纠正，并责成乡卫生院对乡村医生也要进行相应的督导和指导，对于发现的问题要及时改正，对于不能解决技术问题及时邀请精神卫生专家进行指导。

1.4 加强协调抓全面由精神卫生工作的特殊性，在普查、登记及后续管理工作等方面涉及多个部门，为确保工作的顺利开展，卫生行政部门需加强与公安、妇联、民政、残联及各乡镇政府的沟通协调，联查联动，按照各自职能，共同完成对精神病患者的解锁、登记、转运、治疗和宣传等一系列工作。

2 多功能团队的管理和运行

考虑到清苑县尚无精神卫生专科机构，为解决医院及社区中从事重性精神疾病防治工作的人员配置不足、工作压力较大、人员分工不明确的现状，领导小组制定了《重性精神疾病管理治疗基层人力资源发展计划》，并于2010年8月成立了由精神科医生、精神科护士、心理治疗师、职业康复师、社工、乡镇卫生院全科医生、社康护士、村医、村委会干部及患者家属组成的社区管理治疗组。各类专业技术人员按就近原则分区域管理，其主要职责为:对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断;到社区(乡镇)检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者;调整药物治疗方案;指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。社区管理治疗小组的成立，不但确实解决了农村就医难的问题，而且为新发现患者进行早诊断、早治疗提供了有力的条件，同时使患者病情控制在萌芽之中，最大限度降低精神病患者对社会、对家庭及自身的危害。

3 取得的成效

经过7年来的努力，截止2011年底，清苑县共建档立卡2 237人，随访758人，免费治疗397人，给予住院补助56人次，实施解锁3人，其诊断符合率100%，治疗有效率85%，工作取得了明显的成效，具体表现为以下几个方面:

3.1 医院-社区联系更加紧密，医院社区无缝化管理模式初步形成医院与社区精神卫生康复站紧密合作，分工负责，共同为精神病患者提供全面而方便的管理方案。这一模式的建立，极大程度地发挥了社区医疗资源的作用，更好地贯彻精神病患者的社区管理［10］。

3.2 多专业合作的社区精神卫生服务团队逐步形成

在精神卫生服务系统内部，由精神科医生、精神科护士、心理治疗师、社会工作者、职业治疗师各种专业人才互相协作组成服务团队，根据患者需要提供服务;在外部，精神卫生服务系统与其他社会职能部门(如公安、民政、残联等)、初级卫生保健部门(乡镇卫生院、村卫生室)等组成合作伙伴关系，最大程度地为患者提供最佳服务。

3.3 强调以患者为中心的服务理念和以社区为基础的服务模式［11］通过增加精神卫生服务的内容、种类和数量，提高服务的可及性。精神卫生工作者给患者提供服务时关注的不仅是患者的精神症状，还关注患者作为一个人的需求，让患者在社区中不仅得到精神疾病的治疗，还得到社交技巧和生活照顾等方面的康复训练，使得患者能够最终回归社会、回到工作岗位，重新获得正常人的生活。此外，社区管理治疗组借助网络平台，建立了“重性精神疾病防治QQ群”，除了发放收集工作信息、相互交流工作经验外，更大的作用是为重性精神疾病患者提供远程医疗平台，使患者能够得到便捷、专业化的服务。

3.4 社会效益显著，患者及其家属满意度增高通过对精神病患者的社区管理，减少了他们看病经济负担，具有肇事肇祸倾向的患者病情得到有效控制，降低了患者肇事肇祸率，使人民群众财产、生命安全有了可靠保证，社会环境更加和谐，更加稳定。

4 存在的问题及改进措施

虽然在一体化管理过程中取得了一定的成绩，但同时也存在精神卫生专业人员缺乏、管理机制尚需进一步完善等问题［12，13］，因此，以下几方面工作有待于进一步加强:一是加强沟通协调。加强与公安、残联、民政等之间的沟通与合作，多方争取资金，建立慢性精神病患者托养站与社区慢性精神病患者康复站。二是完善工作机制。进一步完善乡村医生考试考核制度，不断提高基层医生的精神卫生专业素质。同时健全激励机制和约束机制，提高乡医的工作积极性。三是完善医院和社区服务队伍，包括:精神科医生、精神科护士、职业治疗师，心理治疗师、社会工作者等。针对医院及社区防治人员绝对数量不足及人员配备不合理等问题，可采取正规培养和就地取材，远期规划与近期培养相结合的方法，对原有缺少的行业如职业治疗师一方面在医学高等教育机构增加专业设置，另一方面加大医学继续教育的力度及覆盖面，促进现有人员以转岗或兼职的形式满足目前的需求。如经过一系列的培训及考核，在原有的护理人员中培养一批社区康复护士。四是建立监督和激励机制。对公安、卫生、民政、财政、残联等部门从事社区精神卫生服务的工作人员进行表扬和奖励，对有随访任务的乡镇级防治医生根据服务人口数和地域特点进行补贴，以保证人员的稳定性和工作积极性，形成完善的协调的精神卫生服务网络。

总之，我国医药卫生体制改革已明确了健全城乡基层医疗卫生服务体系、建立城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制的目标［9］。重性精神疾病医院社区一体化管理模式的探索正是积极响应医改号召，对医改政策加以积极和创新应用的成果之一。通过医院社区一体化管理模式改革，有效地提高了重性精神疾病患者的管理率和治疗率，服务的内容、种类、可及性均有明显提高，患者的社会功能有了明显改善。一体化管理模式必将进一步推动基层精神卫生体系建设，对社区精神卫生服务的发展产生积极影响。

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［5］马弘，刘津，何燕玲，等.中国精神卫生服务模式改革的重要方向:686模式［J］.中国心理卫生杂志，2011，25(10): 725-728

［6］张云淑，马宁，马弘，等.河北省农村地区重性精神疾病管理治疗一体化人力资源配置标准及分档服务内容研究［C］.中华医学会精神病学分会第九次全国学术会议论文集，2011:171

［7］卫生部，中共中央宣传部，国家发展和改革委员会，等.关于印发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)》的通知(卫疾控发［2008］5号)［J］.卫生部公报，2008(4):14-18

［8］卫生部，财政部，国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见(卫妇社发〔2009〕70号)［OL］.北京:卫生部，2009［2009-09-03］. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/ mohfybjysqwss/s3577/200907/41745.htm

［9］国务院.国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知(国办函〔2009〕75号)［J］.国务院公报，2009，22:15-17

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［11］Thornicroft G，Alem A，Dos Santos RA.WPA guidance on steps，obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care［J］.World Psychiatry，2010(9):67-77

［12］于欣，刘津，马弘.社区精神卫生―应对中国精神卫生挑战的“抓手”?［J］.中国心理卫生杂志，2010，24(12): 840-843

［13］栗克清，张勇，崔泽，等.河北省精神卫生资源现状调查［J］.中国现代医学杂志，2004，14(4):146-148

R197.32

A

1009-7201(2014)-01-0047-03

10.3969/j.issn.1009-7201.2014.01.016

2013-11-14)

2011年河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20110022)

1.071000河北保定，河北省精神卫生中心2.河北省清苑县温仁镇中心卫生院