★ 朱慧萍

(浙江大学医学院附属第一医院中医科 浙江 杭州 310000)

在妇科，带下过多，超出正常的生理范围，或色、质、气味异常者，为带下病，为临床常见。轻者可见带下单一症状，重者八脉皆虚，带下异常仅为诸多症状之一。叶天士为清代名医，对妇科病最提倡讲究奇经治法，然有关奇经理论散在其大量医案中，笔者以研究叶氏医案为主，结合古今有关医论及临床体悟，著成本文，以资临床参考。

1 带下病因病机分析

《素问·骨空论》曰：“任脉为病……女子带下瘕聚”。傅青主言：“带下倶是湿症，而以带名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之。”带下病为妇科临床常见，责之任脉、带脉为病。任脉行于身前，为阴脉之海，总任诸阴。带脉围腰腹一周，如束带然，其功能为约束直行经脉。《四圣心源》曰：“带下者，阴精之不藏也……五脏之阴精，皆统于任脉，任中阳秘，带脉横束，环腰如带，为之收引，故精敛而不泄。任脉寒冱，带脉不引，精华流溢，是谓带下。”可知任脉之阴精受带脉约束而能固摄。若带脉受病，约束失常，则阴液失摄而下行为带。带下之物，不论色质，皆为阴液之类。

带下病主要关系肝脾肾三脏，肝火动则绵绵而来，脾肾虚而下滑不禁。湿热下注者多为实证，精液不守者多为虚证。虚损重证可见八脉皆损，带下绵绵只是其一症状。

(1)因于脾虚。带脉之章门穴为脾经募穴，带脉位于腰腹，约束直行经脉之气不致下陷，实为脾脏之气所主。故带下之证多责之脾虚，因于脾虚生湿，气虚下陷，带脉失约而致湿浊下注，带下量多质粘，腹满便溏，神疲乏力，脉缓等。

(2)因于肾虚。《灵枢·经别篇》曰：“肾足少阴当十四椎出属带脉”，盖肾主藏精，带固腰膂，虚则不能封固，而精有自失者矣。带下色淡质稀味腥而绵绵不绝，兼见腰膝酸软，脉沉迟等。

(3)因于湿热下注。带脉之章门穴属足厥阴经，带脉穴、五枢穴、维道穴属足少阳胆经。故带下与肝胆经关系甚密，若肝胆湿热内郁，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气，蕴于带脉之间，带下多为黄稠粘带，若热盛灼伤络脉之血，可致带下夹血而成褐带。

(4)因经行、产后、人流术后等不洁因素感染胞宫，伤及任脉，而致带下量多臭秽粘稠色黄或绿，或赤白相间等。

带下之物终属阴液下泄，量多如崩或久病带下而耗伤阴液，如叶天士曰：“崩中日久为白带，漏下多时骨髓枯。由脂液荡尽，致形骸枯槁，延为瘵疾。”故带下之病亦当重视。

2 带脉病治法用药

带下之源，皆出阴分，叶天士引古人言：“暴崩宜固，久带宜清。”崩带属五液走泄，急当制止，久带阴液耗损，阴虚则热，宜养阴清虚热。若阴损及阳，阴阳两虚者，则需通阳摄阴以固本。若脾虚下陷而下滑不禁者，则治脾而调升降。根据带脉的生理功能和病理特点，常规治则有虚者补之，陷者举之，纵者收之，湿者燥之，热者清之，郁者疏之。带下因于肾虚者，常用药如杜仲、沙苑子、菟丝子、巴戟肉、川断、覆盆子、金樱子、桑螵蛸等补肾涩精而不伤阴之品强腰固带；因于脾虚者以土炒白术、苍术、莲子、芡实、车前子等健脾燥湿止带；因于脾虚气陷而致带下不绝者，以益气升提常用黄芪、人参、升麻、柴胡、白芷、荆芥；若因虚损久致八脉不固，汗出带淋，须以人参、鹿茸峻补元气，升固八脉之气。因于肝胆内郁，湿热下注者常用黄芩、黄柏、龙胆草等清热燥湿，湿热灼伤血络而下赤白带者，常用生地榆、椿根皮、鸡冠花等清热止带止血；若带下黄稠腥臭，加清热利湿解毒药如白毛藤、墓头回、土茯苓、白花蛇舌草等。带下之患亦可因痰湿滞于胸中流于带脉所致，《儒门事亲》亦运用吐法，使痰祛带止。带下因湿热之毒从阴户上行感染所致者，配合药液坐浴、阴道给药等外治法疗效更好。由久病损及奇经，而致带下不绝者，需讲究奇经治法，下文从叶天士治带下病案中求之。

3 叶天士治带下病方药总结

叶天士为一代名医，其医案所见重症久病居多，重病久病多累及奇经，故叶氏尤其讲究奇经治法，见其医案最能体现奇经治法特色，下文集中归纳其有关奇经带下方药，验之临床颇多效应。

(1)震灵丹。由禹粮石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香、没药、朱砂、五灵脂组成。叶天士常在血崩带崩，急当固涩止脱时用之。叶天士认为凡不受热药体质，必用震灵丹以固下，其中禹粮石、赤石脂二味，属外刚内柔，味酸质厚，能填阳明空隙，合以紫石英、代赭石通降之品，通则达下，涩则固下，病体无论偏寒偏热均可用之。如：暴怒伤肝，白带下注，继而间血，由血络阴液损伤而内热，急当固涩止带，方用炒枸杞、炒黑当归、龙骨、紫石英、白薇，煎药送服震灵丹。

(2)补肾健脾止带方。人参、茯苓、杜仲、桑螵蛸、沙苑子、芡实、莲子。用于脾肾气虚，带脉失约而致带下绵绵不绝者，属于冲任奇脉内损，有崩漏劳损淹缠之虑，治以人参、茯苓、莲子益气健脾，杜仲、桑螵蛸、沙苑子、芡实强腰固带。

(3)养阴摄带方。熟地炭、萸肉炭、芡实、茯神、莲子、桑螵蛸。用于舌红无苔，头胀身热，带下如注，此属五液走泄，阴虚阳浮热蒸，当用摄剂，因熟地、山萸肉粘腻之性难入奇经，而有碍胃滋胀之虞，炒炭去其粘腻之性，本已阴虚而阳气浮越，不可用鹿角霜、沙苑子等温药升举动阳，更伤阴液。

(4)通补下焦方。肉苁蓉、杜仲、炒枸杞子、当归身、炒白芍、五味子、茯苓、紫石英。用于肝肾液亏，冲任空乏而暮热汗出，身动气喘，带下绵绵不断，腰脊痿软牵痛，治以通阳摄阴，镇冲固带。肉苁蓉、当归身、枸杞子、茯苓、五味子为叶氏常用通补奇经方，暮热汗出，身动气喘责之于冲脉上逆，用紫石英收之镇之，杜仲强腰固带。

(5)升固奇脉方。人参、鹿茸、鹿角霜、紫河车、当归身、茯苓、紫石英。用于奇经元气大虚，经水不来，带下频频颇多，此乃血液脂膏之涸，任带脉虚而阴液失固，下行为带，切勿予桂附热燥之物劫烁阴液。用参、茸峻补元气，升固奇经，合鹿角霜、紫河车、当归身温养气血，紫石英温镇胞宫冲脉，茯苓淡渗引药入下焦，使八脉之气得以温养摄固。

(6)养阴清带方。柏子仁、生地、青蒿根、黄芩、樗根皮、泽兰。用于久崩久带，暴下紫黑血之后，黄水绵绵不断。予以养阴清热止带，用泽兰止而不留瘀。

等带止后再予斑龙丸温养奇经。

4 验案举例

病案1：章某，45岁，2013年11月20日就诊。2天来带下色黄臭秽，尿频尿急，无尿痛，自觉腰酸下坠，腹部隐痛，无发热，腹部按压无明显疼痛，大便不成形，舌体偏胖大质淡红，舌苔白腻、中后部偏厚，脉细滑。此属脾虚，湿浊流注带脉，带脉失约而见腰腹不适，湿浊下注为带下臭秽，尿频尿急。治以健脾利湿解毒。方药：炒白术20g，苍术15g，茯苓15g，瞿麦10g，通草6g，滑石15g，薏苡仁20g，萹蓄10g，车前草10g，墓头回10g，白毛藤15g，白豆蔻6g，杜仲10g，川断10g。5剂。其中苍白术健脾燥湿，白豆蔻芳香化湿，运转中焦气机之枢纽，茯苓、薏苡仁、瞿麦、通草、滑石、萹蓄、车前草除下焦湿热，墓头回、白毛藤解毒除湿，杜仲、川断强腰固带。服5剂后诸证均减，继以健脾化湿巩固疗效。

病案2：杨某，23岁，2012年6月10日就诊，西医妇科诊断为反复霉菌性阴道炎，建议转中医治疗。自诉带下量多呈豆腐渣样，外阴瘙痒，时有腰酸腹胀，舌苔薄白，舌边有齿印，脉缓。予完带汤加味健脾疏肝、除湿止带：炒白术30g，苍术10g，党参20g，炒山药20g，柴胡6g，陈皮6g，荆芥6g，车前子12g，炙甘草6g，白花蛇舌草15g，白毛藤10g，杜仲10g。服7剂后带下明显较少，瘙痒减轻，继服2月余巩固疗效，霉菌性阴道炎未再复发。

[1]黄英志．叶天士医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：8.

[2]孙洽熙主校.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：762.