付强

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新版指南解读：急性ST段抬高型心肌梗死的抗栓治疗

付强

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉内血栓形成的急性心血管事件，无论是行急诊经皮冠状动脉介入还是药物溶栓，抗栓始终贯穿于治疗的全过程。由于近年来一些大规模随机临床试验结果的公布，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）及美国心脏协会（AHA）相继公布了ST段抬高型心肌梗死的新版指南。指南指出：急性STEMI一旦确诊，应立即行抗血小板及抗凝治疗，抗血小板治疗为负荷量的阿司匹林（300 mg）及二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（氯吡格雷300～600 mg、普拉格雷60 mg、替格瑞洛180 mg）；ESC指南更倾向于使用替格瑞洛或普拉格雷；2个指南维持量的阿司匹林均倾向于小剂量（75～100 mg／d）。新指南对于低分子量肝素应用于急诊PCI的推荐力度有所下降，建议维持时间≤8 d。基于有效性和安全性的考虑，2个指南均建议在STEMI行急诊PCI时使用比伐芦定，尤其是对于伴有高出血风险的患者。

冠状动脉疾病；心肌梗死；指南；抗栓治疗

自2012年以来，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）相继公布了ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）新版指南［1－2］。与较早的指南相比，欧洲（ESC 2012）和美国（ACCF／AHA 2013）新版指南呈现出较多亮点，其主要在医疗系统的救治反应、诊断和再灌注策略选择、药物治疗及并发症处理，以及患者出院后的管理与随访康复等方面对STEMI做出进一步更新，旨在优化以患者为核心的疾病管理机制。现就上述新版指南中有关STEMI的抗栓（抗血小板、抗凝）治疗作一简述。

1 抗血小板治疗

指南明确指出：急性STEMI一旦确诊应立即行抗血小板治疗，无论是否进行血运重建。

1.1 阿司匹林

阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的［3－4］。对于心肌梗死急性期的所有患者，只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ类证据，B级推荐；ACCF／AHA）；继以81～325 mg／d长期维持（Ⅰ类证据，A级推荐；ACCF／AHA）。ESC指南建议直接PCI前口服阿司匹林负荷量是150～300 mg，术后75～100 mg／d长期维持（Ⅰ类证据，A级推荐）。以往指南推荐的阿司匹林维持剂量为300～325 mg／d，然而根据近期大规模随机对照临床试验（CURRENT／OASIS 7）的结果［5］，大剂量阿司匹林（300～325 mg／d）与小剂量阿司匹林（75～100 mg／d）相比并不能额外减少缺血终点事件的发生，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI患者，新指南推荐长期服用小剂量阿司匹林（70～100 mg／d）。对于合并糖尿病的STEMI患者，由于血小板在糖尿病患者体内更新迅速，有研究显示需要更大剂量和更频繁地用药才能实现对血小板的充分抑制，但现有证据还不够充分。而对阿司匹林不耐受的患者，则建议长期服用氯吡咯雷（75 mg／d）（Ⅰ类证据，A级推荐；ACCF／AHA）。ACCF／AHA新版指南建议阿司匹林日维持剂量为81 mg。ACCF／AHA及ESC新版指南对阿司匹林的长期维持均推荐小剂量（75～100 mg／d）。

1.2 P2Y12受体拮抗剂

P2Y12受体拮抗剂包括硫酸氢氯吡格雷（clopidogrel）和新近出现的普拉格雷（prasugrel）及替格瑞洛（ticagrelor）。氯吡格雷主要用于抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，口服起效快［6－7］。对于年龄≤75岁的STEMI患者，可给予氯吡格雷负荷量300 mg，继以75 mg口服至少14 d甚或长达1年（Ⅰ类证据，A级推荐；ACCF／AHA）。STEMI患者若行急诊PCI术，术前6 h或更早服用通常给予300 mg负荷量；为了更快达到高水平的血小板抑制，术前6 h可给予600 mg负荷量［8］（Ⅰ类证据，B级推荐；ACCF／AHA）。TRITON-TIMI 38研究表明，普拉格雷较氯吡格雷降低了主要复合终点（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）［9］。PLATO研究显示，在拟行直接PCI的STEMI患者，或拟行保守／介入治疗的中高危NSTEMI患者中，替格瑞洛较氯吡格雷降低了主要复合终点（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）［10］。因此，TRITON-TIMI 38和PLATO研究分别奠定了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板地位。因此ACCF／AHA建议在直接PCI前尽早应用负荷量的氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg（Ⅰ类证据，B级推荐；ACCF／AHA）。但由于普拉格雷组显著提高非冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的TIMI大出血的发生率，因此指南不推荐有脑卒中病史及年龄≥75岁的患者使用普拉格雷。ESC指南对STEMI更首先推荐替格瑞洛及普拉格雷（Ⅰ类证据，B级推荐），而氯吡格雷的地位则有所下降，仅在无替格瑞洛及普拉格雷，或有禁忌证时推荐使用（Ⅰ类证据，C级推荐；ACCF／AHA）［1］。

1.3 血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂

糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂（glycoproteinⅡb／Ⅲa inhibitors，GPI）包括阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽，我国市场上仅有后两者［11－13］。在强化双联抗血小板治疗时代及有效抗凝治疗的情况下，对STEMI患者行直接PCI时，常规使用该类拮抗剂的作用目前尚无明确结论，特别是使用普拉格雷或替格瑞洛后，导管室前上游使用的价值还不清楚（Ⅱb类证据，B级推荐；ACCF／AHA）。血栓负荷重和氯吡格雷未予适当负荷剂量的患者应用时可能获益。当冠状动脉造影发现大量血栓、慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时，可以补救性使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa类证据，B级推荐；ACCF／AHA）［2］。

2 抗凝治疗

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白、最终形成血栓的关键环节，因此，对凝血酶的抑制至关重要。新版指南主张对所有急性期STEMI患者均行抗凝治疗。

2.1 普通肝素

普通肝素是相对分子质量为3 000～30 000的葡糖胺聚糖混合物。它在STEMI直接PCI中的作用虽未经安慰剂对照研究评估，但是较多的临床经验支持PCI术中应用普通肝素抗凝（Ⅰ类证据，C级推荐；ACCF／AHA），但应用普通肝素时应同时常规检测激活凝血时间（activated clotting time，ACT）。如不用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，术中以普通肝素70～100 U／kg弹丸注射；如拟用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，则将普通肝素剂量下调至50～60 U／kg；如普通肝素联用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，则ACT控制在200～250 s。

2.2 低分子量肝素

普通肝素经裂解后成为相对分子质量为1 000～12 000的低分子量肝素，代表药物是依诺肝素，其优点是不需要监测ACT，同时肝素诱导的血小板减少性紫癜的发生率将明显低于普通肝素。ESC新版指南推荐STEMI行直接PCI时采用依诺肝素（Ⅱb类证据，B级推荐），但在ACCF／AHA新版指南中已没有上述内容。由于低分子量肝素不需要检测凝血时间，因此建议以维持抗凝治疗替代普通肝素治疗。因不同低分子量肝素的制作工艺不同，建议按说明书使用，最长不超过8 d。

2.3 磺达肝癸钠

磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂，有利于降低病死率和再梗发生率而不增加出血风险（Ⅰ类证据，B级推荐；ACCF／AHA），最多使用8 d。OASIS-6研究证实，直接PCI时单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此不建议磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时（Ⅲ类证据，C级推荐；ACCF／AHA，ESC）；如需在STEMI直接PCI时使用，需联合普通肝素，以减少导管内血栓的形成［1－2，14］。

2.4 比伐卢定

比伐卢定为凝血酶直接抑制剂。HORIZONS-AMI研究奠定了它的抗凝地位［15］。基于它在STEMI直接PCI中的有效性和安全性，特别是对于伴有高出血风险的患者，2个新版指南均建议使用（Ⅰ类证据，B级推荐；ACCF／AHA，ESC）。

再灌注是STEMI治疗的核心，抗栓策略是STEMI治疗的重要组成部分。临床医生应认真学习指南、理解指南、遵循指南、应用指南，并在实践中灵活应用，使STEMI的治疗更为合理、有效。

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Interp retation of ESC／ACCF／AHA new guidelines on antithrom botic therapy for acute ST- segm ent elevation myocardial infarction

Fu qiang
（Heart Center，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou Jiangsu 221009，China）

Acute ST-segmentelevationmyocardial infarction（STEMI）is an acute cardiovascular eventwith coronary thrombosis.Antithrombotic runs through thewhole process of both emergent percutaneous coronary intervention and thrombolytic therapy.In recent years，numerous new guidelines about the STEMIhave been issued successively by European Society of Cardiology（ESC），American College of Cardiology Foundation（ACCF）and American Heart Association（AHA），in view of some of the published results of large randomized clinical trials.The new guidelines state that once acute STEMIis identified，immediate antiplatelet and anticoagulant therapy should be launched.The loading doses of aspirin（300 mg）and ADP receptor antagonists（clopidogrel 300－600 mg，prasugrel 60 mg，ticagrelor 180 mg）are in the front of antiplatelet therapy.The ESC guidelines prefer ticagrelor and prasugrel.The two guidelines employed a single dailymaintenance dose of low-dose aspirin（75－100 mg／d）.In emergency PCI，the guidelines recommend that low molecular weight heparin is still important but less glamorous than before and its sustained time is no longer than 8 days.Meanwhile，based on efficacy and safety considerations，bivalirudin would bemore preferable in STEMIundergoing emergency PCI，especially for the patients with high risk of bleeding.

coronary artery disease；myocardial infarction；guidelines；antithrombotic therapy

R543.3；R542.22；R540.41

A

1008－0740（2014）04－0229－03

2014－07－16）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.001

221009江苏徐州，徐州市中心医院心脏中心

付强，主任医师，主要从事冠心病和急性心肌梗死再灌注无再流机制及防治研究，E-mail：fuqiang＠medmail.com.cn