刘英，刘丽清＊,杨世昌

（新乡医学院心理学系，河南新乡453002；*菏泽医学专科学校，山东菏泽274030）

强迫症的病因及治疗研究进展

刘英，刘丽清＊,杨世昌

（新乡医学院心理学系，河南新乡453002；*菏泽医学专科学校，山东菏泽274030）

强迫症/病因学；强迫症/治疗；发展趋势

强迫症是一种以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症，患者深知这些观念、行为不合理，却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。国外流行病学调查研究显示全世界人口中的患病率约为2%～3%[1]。强迫症的病因至今不明确，但多数研究认为它是和神经生化、遗传、精神应激以及心理因素等相关的一种心理障碍。多数研究显示，单纯给予药物治疗，其效果不佳，给予药物治疗的同时联合心理治疗，可取得较好效果。现对有关强迫症的病因研究及治疗现状进行综述。

1 强迫症的病因

1.1 神经生化因素目前认为许多中枢神经递质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等在强迫症的患者都可能存在不同程度的异常。特别是各种神经递质的失衡状态可能是强迫症的重要原因[2]。近年来SSRIs类5-羟色胺回收抑制剂应用于强迫症的治疗,取得疗效后，强迫症的5-羟色胺学说已成为人们理解本病的主要生化基础[3]。

对多巴胺的研究，McDougle[4]等发现多巴胺阻断剂可以扩大SSRIs对伴有抽动症的强迫症的疗效。这一结果与发现抽动障碍患者有多巴胺异常的证据相一致，提示多巴胺至少在强迫症的某一亚型中起着重要的作用。Kaushik等对强迫症患者和正常人的脑脊液进行谷氨酸含量的分析。结果，强迫症患者的谷氨酸水平比对照组的谷氨酸水平显著升高[5]。

1.2 神经解剖学说MRI显像研究：越来越多的研究转向在强迫症患者的脑区中寻找结构异常，较为一致的研究结果主要是眶额叶皮质体积的减少[6]；对于基底节核团的研究结果则存在较多争议，有研究显示强迫症患者症状缓解后右侧纹状体体积增大[7]；总之，强迫症的发生不是大脑局部脑区结构或功能异常所致，只是和以上研究的脑区域有一定的相关性。1.3遗传因素对单卵双生子的研究显示：强迫症共同发病率为63%～87%；患者一级亲属的总体发病率为10.0%～22.5%，明显高于正常人群[8]，由于强迫症患者通常还有其他伴随症状，特别是抑郁或焦虑障碍(如近1/3的强迫症患者同时伴有重度抑郁)，故其相关研究常存在诸多干扰因素。

1.4 免疫因素有关研究显示，强迫症和自身免疫因素有一定相关性，Giedid[9]等报道一男孩感染A组β溶血性链球菌后，强迫症状恶化，经过血浆置换治疗后，MRI显示基底核恢复正常，强迫症状明显减轻。RusseUe[10]等对50名少年儿童强迫症患者应用酶联免疫复合试验(ELISA)进行研究，也验证了中枢神经系统自身免疫在强迫症亚型中的重要作用。

1.5 个性因素许多研究显示强迫症患者存在特殊的人格特征,肖泽萍等[11]研究把强迫症归入精神衰弱疾病，认为精神衰弱是强迫症患者的人格特征。郭慧荣[12]等研究显示，强迫症患者具有明显的精神病理性人格特征，其中精神衰弱和抑郁情绪特征突出。

1.6 家庭因素家庭是每个人成长的土壤，家庭的功能、教养方式、父母人格特征在一个人成长过程中起到至关重要的作用。目前，国内外越来越多的学者开始关注到强迫症的家庭因素，Smari等［13］的相关研究发现对于父母控制的给予和需求之间的不恰当在强迫症发展中起到重要作用。张勇等［14］研究发现，强迫症患者存在不良的家庭环境，如家庭成员间亲密程度低，缺乏承诺和责任，对立和矛盾冲突较多，家庭规范和约束力不够，自我控制力差。可见，父母的不良人格影响了家庭功能，使交流变得困难，影响孩子健全人格的形成。

1.7 心理因素1）精神分析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果，患者在幼年生活经历中常常有某些精神创伤，患者对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生了心理压抑，当他们遭遇到生活事件后，被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。2）认知模型认知结构在强迫症中占有重要位置。该理论认为强迫症患者存在错误的初级评估，高估了威胁的可能性以及威胁的结果；错误的次级评估，低估了自己应对觉察到的危险能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上，就是错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。3）人本主义学说认为强迫症患者是由于缺乏安全的需要，他们不信赖自己及外部世界，他们有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧，怕这种冲动和情绪会失去控制，故他们一方面严密控制自己，另一方面又把这种内心的情绪和冲动投射到外部世界并力求控制它。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界，为了避免恐惧，他们安排、规范自己的世界，使它变得可以预测并可以加以控制。4）行为主义学说认为我们所有的行为都是通过学习而得来的，包括强迫症等心理问题。行为主义观点认为偶然间发现的某种行为因为能够有效缓解人当时的紧张、焦虑等负性情绪，人就会习得这类行为，并把它仪式化。

2 强迫症的治疗

药物治疗与心理治疗相结合，可产生较好效果。

2.1 药物治疗药物治疗主要为帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和氟西汀，这些药物的有效率为40%～60%。另外的一些药物包括氯丙咪嗪、文拉法辛缓释剂、西酞普兰和米氮平作为二线药物，需要辅助利培酮治疗。当一线和二线药物治疗强迫症都无效时，可用静脉注射氯丙咪嗪和反苯环丙胺。辅助治疗包括奥氮平、奎硫平等，这些药物早期研究已证明有某些功效[15]。

2.2 心理治疗心理治疗是帮助强迫症患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，丢掉精神包袱以减轻不安全感，学习合理的对应方法，增强自信，以减轻其不确定感。心理治疗的方法主要有以下几种：1）认知行为疗法治疗强迫症已被广泛接受，该疗法认为，强迫症的治疗原理包括：认识评价模型、识别闯入性想法、认知重构策略等。认知行为治疗师首先让患者了解到他们对强迫症状的重要性的错误评价是引起闯入性思维重复出现的最根本原因，让患者将闯入性思维正常化，再使用认知重构策略来挑战患者对强迫的重要性的错误解释，让强迫意识流自然通过意识层面，而不加控制就会对强迫症状有显著改善。国外有研究报道，认知行为疗法能有效改善强迫症患者的强迫症状，并且能降低患者的抑郁情绪[16]。2）认识领悟疗法是具有中国特色的精神分析疗法，该疗法认为患者因为现实生活中遇到某种诱因难以应对时，便退行到儿童遭受精神创伤经历的恐惧状态中，以强迫动作去缓解恐惧，而回避成年人的现实困难。该疗法治疗的要点是揭露患者“幼年自我”的幼稚性和愚蠢性，要患者认清他那盲目的、不符合正常人逻辑的恐惧情绪的本质以及为解除这种幼年恐惧所采取的手段都是幼稚可笑的。让病人“划清界限”，尽可能站在“成年自我”的立场上放弃“幼年自我”所策划的行动[17]。3）森田疗法被认为是治疗强迫症的经典疗法，该方法的治疗原则是顺其自然，为所当为。该方法认为,强迫症症状的存在是无法通过自己的意志克服的，只有坦然面对和接受，接受各种症状的出现，把心思放在应该去做的事情上，在症状存在的同时以自然的态度去追求自己的生活目标，这样才能打破“思想矛盾”、阻断焦虑的发生。张文忠等[18]研究显示，森田疗法对于强迫症有明显疗效。4）厌恶疗法是一种通过轻微的惩罚来抑制目标行为症状，消除不良行为的治疗方法。该理论认为错误的与病态的行为，是在生活经历中特别是心理创伤的体验中，通过学习或条件反射固定下来的。通过再学习、条件反射和强化手段，也能消除和纠正病态行为，建立起健康的行为。如当来访者的不良行为出现时，立即给与使其厌恶的刺激，使其产生厌恶感觉，从而停止不良行为。把令人厌恶的刺激与求治者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。5）精神分析治疗，根据精神分析的理论，运用精神分析的技术，对患者潜意识的心理冲突和不成熟的防御方式进行理解和调整，达到缓解症状，促进患者的人格成熟。在临床上心理动力学已经得到了广泛应用，特别是各种焦虑障碍。梁兴等[19]的研究报道精神分析治疗强迫症疗效显著。6）催眠治疗，是指催眠师诱导受试者进入一种特殊的意识状态，在这种类似睡眠的意识状态中，利用被催眠者的个人特点，通过暗示，打破患者已固定、僵化的模式，让患者的思想能够重新变得灵活，从而找出解决问题的方法。耿艳萌等[20]研究表明，强迫症经催眠疗法治疗，能显著提高疗效，Y-BOCS的减分率均显著大于对照组。

总之，心理治疗对强迫症的有效性已被多数研究证实。其中认知行为治疗、认识领悟疗法、精神分析治疗等已被证实有良好的疗效，其他各种疗法也都有一定的疗效。针对患者不同的个性特点选择不同的心理治疗方法，对强迫症患者改善病情，提高生活质量，会起到很重要的作用。目前，心理治疗的应用在中国并没有广泛开展，多数地方还局限在药物治疗上，期待中国的精神卫生工作者们重视并开展心理治疗工作，为更多的强迫症患者带来福音。

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R749.7

A

1008-4118（2014）01

2014-01-18

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.36

刘英（1974-）,女,现在菏泽市第三人民医院工作。

杨世昌,yangshch2000@163.com.