葛芙蓉

(附属菏泽市立医院小儿外科,山东菏泽274031)

先天性肠闭锁42例

葛芙蓉

(附属菏泽市立医院小儿外科,山东菏泽274031)

目的探讨新生儿肠闭锁的诊断和治疗。方法对42例先天性肠闭锁的患儿进行回顾性分析，其中十二指肠闭锁7例，空肠闭锁10例，回肠闭锁25例；Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型1例；行隔膜切除纵切横缝术5例，行肠侧侧菱形吻合术6例，行肠切除端端或端斜吻合术29例，肠管裁剪端端吻合（Tapering整形术）2例。结果术后吻合口梗阻4例，吻合口瘘2例，切口裂开3例。术后死亡3例，弃医2例。治愈37例，治愈率88%。伴发畸形19%;随诊3年生长发育良好。结论早期诊断和选择合理的术式是提高肠闭锁治愈率，减少并发症的关键因素。

肠/异常；肠闭锁/外科手术;肠闭锁/先天性

先天性肠闭锁是新生儿较常见的消化道畸形。随着工业化进程加快，环境的污染,生育年龄延迟，胎儿畸形率也随之有所增加；而科技的发展也促进了无创性产前检查水平不断提高。产前检查对先天性肠闭锁发现率高，早期诊断和治疗对提高生存率具有重要价值。我院自1998年以来共收治先天性肠闭锁42例,治疗效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料先天性肠闭锁患儿42例，其中男32例，女10例；出生4 h～14 d、5 d以内就诊者30例，占71.4%;早产儿8例；低体重儿7例，体重最低为1 500g (新生儿体重小于2 500 g为低体重)。产前B超检查提示消化道畸形5例。所有患者均有呕吐，均为胆汁样或粪样物。有少量胎粪排出史4例，排灰白色胶冻样便10例，为青灰色黏液样便10例，为灰绿色米粒样便5例，未排胎粪14例。24例可见胃肠型。腹部X线平片显示“双泡征”12例，其余均为阶梯状液平表现；上消化道碘油造影6例，钡剂或碘油灌肠造影显示幼稚型或胎儿型结肠22例。

闭锁部位：十二指肠7例（乳头上型3例），空肠10例，回肠25例。Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型1例。合并症：肠扭转5例，脐膨出1例，胎粪性腹膜炎2例,21-三体综合征1例，肠旋转不良1例，先天性心脏病1例。

1.2 手术方法本组42例中行隔膜切除肠管纵切横缝5例，肠侧侧菱形吻合6例，肠切除端端或端斜吻合29例，肠管裁剪端端吻合（Tapering整形术）2例。

2 结果

先天性肠闭锁42例，治愈37例，手术存活率为88.09%（37/42）。术后吻合口梗阻4例，吻合口瘘2例，切口裂开3例，二次手术2例，术后弃医2例，死亡2例。

3 讨论

3.1 病因分析十二指肠闭锁通常在胚胎发育时期，腔化凋亡基因被关闭，肠管由于充实期、腔化期和贯通期演变过程中发育障碍，某段肠管停留在充实期，空泡未融合或融合不全，均可形成闭锁或狭窄。小肠闭锁和狭窄，主要是由于机械作用如肠扭转、肠套叠、血管分支畸形、胚胎期炎症等造成肠管局部血液循环发生障碍，使肠管发生无菌坏死、吸收、修复等，造成肠管闭锁或狭窄[1]。Mcheikjm[2]等报道早期宫内肠套叠导致肠闭锁。本组发现闭锁远端有肠套叠3例。Gillick等认为脊索的发育不良导致肠闭锁[3]。

3.2 诊断1)临床表现：肠闭锁主要表现肠梗阻症状。十二指肠和空肠上端闭锁，呕吐出现早，次数频繁，呕吐物为奶块、多含胆汁；而腹胀较轻，上腹可见胃型。回肠闭锁呕吐出现偏晚，呈进行性加重，呕吐量较多，可呈粪便样并带臭味。腹胀程度较重，腹部可见扩张的肠袢。生后无正常胎便排除亦是肠闭锁的主要表现。有的患儿出生后仅排出少量灰白色或青灰色黏液样物，为闭锁远端肠管的分泌物和脱落的细胞，偶有少量胎便排出。本组4例有少量胎便排出。2)腹部X线平片对诊断肠闭锁有重要价值。高位肠道闭锁，腹部直立位平片显示“双气泡症”，即在肠梗阻近端胃、十二指肠内潴留液体和气体而形成的液平面。偶见“单泡征”或“三泡征”，腹部其他部位无气体。低位闭锁，可显示较多的扩张肠袢，有多数气液平面，除最远端的肠袢极度扩张外，其他扩张肠袢口径大多均匀一致。结肠、直肠无气体。一般不建议钡餐检查。必要时可进行上消化道碘水造影，进一步明确梗阻位置，但应防止吸入性肺炎的危险。对临床不典型的病例，进行钡剂或碘油灌肠是有必要的，不但可以根据胎儿型结肠明确肠闭锁的诊断，确定结肠有无闭锁，而且还可以排除先天性巨结肠、肠旋转不良。3)产前B超检查对诊断胎儿肠闭锁有重要意义。肠道闭锁约15.8%～45%有羊水过多，尤以十二指肠、空肠闭锁多见，羊水量可超过2 000 mL～2 500 mL[4]，高位闭锁的胎儿腹腔内显示两个典型的液性区，或显示从胃延伸至空肠近端有一长形液性区，或在腹腔上部可探测出数个扩张的空肠液性区。

3.3 手术治疗手术是唯一可能挽救患儿生命的方法，术前准备是保证手术成功的必要条件。如患儿就诊早，全身情况尚好时，经保温、胃肠减压注射维生素K等处置后即可施行手术。如就诊晚，由于频繁呕吐多有脱水及电解质紊乱且往往合并吸入性肺炎，应给予纠正，待全身症状改善后再行手术。对于隔膜型闭锁宜采取隔膜切除。在肠系膜对侧以瓣膜为中心，沿肠纵轴切开肠壁1～1.5 cm显露瓣膜后用弯剪刀沿瓣膜的边缘将其彻底剪除，注意勿剪破肠壁，用5-0可吸收线边剪边缝合黏膜，以防出血。最后横缝肠壁切口，十二指肠闭锁时应注意观察胰胆管开口与瓣膜的关系，切口应选在瓣膜上方，轻压胆总管，有胆汁排出处即为十二指肠乳头，如胰胆管开口于瓣膜上或基底部最好选择行十二指肠侧侧菱形吻合。以避免伤及乳头或仅做瓣膜部分切除日后出现梗阻情况。Ⅱ、Ⅲ型闭锁，本组采用肠端端或端斜吻合。肠道闭锁近侧肠管明显扩张、肥厚，远侧肠管细小萎陷，肠壁菲薄，鉴于闭锁远近端肠管各层神经丛及神经节细胞均明显减少[5]，一般主张近端切除15 cm，远端切除3 cm，远端切除应自系膜缘开始，向系膜对侧缘呈45°角斜行切除，以增大其口径，并根据情况适当剪开系膜对侧的肠壁，使两断端口径一致，如近端仍扩张时应做楔形裁剪，然后再做端端吻合。吻合时应用无损伤针，用5-0可吸收线，做单层内翻缝合[6]。缝合针距及间距2 mm为宜，不可内翻入过多，以免发生吻合口狭窄。术后将患儿置于保温箱，保持胃肠减压通畅，并给予静脉高营养，一般术后7～10天，肠功能恢复后才能进食。术后7天可用温盐水10 mL灌肠，每日2次，以促进肠功能恢复。

本组死亡3例：合并胎粪性腹膜炎死于核黄疸1例，早产儿低体重（1500g）术后并发肺炎致呼吸衰竭死亡1例，术后吻合口瘘因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡1例。

术后十二指肠吻合瘘1例，经保守治疗痊愈；切口裂开2例，经二次手术痊愈；吻合口梗阻并切口裂开放弃治疗1例；吻合口梗阻1例，保守治疗无缓解，家属不同意二次手术，放弃治疗。

[1]Mcheikjn，Levard G，Itrauterine in tussusception causing intestinal atresiaduring pregnancy[J].Arch pediatr，2001，10（3）：230-231.

[2]Giuick J，Giles S，Bannigans purip Midgut.Atressias resuct for abnormaldevelopment o the notochord in an adrianrycin rat model[J]. pediatrsurg，2002，37（5）：719-722.

[3]Tou Lou Kian RJ，Diagnosis and treatment of jejunoilealatresia [J].Word Jsurg，1993，17:310-317.

[4]李正，吉士俊.先天性小肠闭锁[J].实用小儿外科学,2001,21(2): 706.

[5]尚海，王练英，李正.先天性肠闭锁肠壁肽能神经免疫组织化学研究[J].中华小儿外科杂志，1998，19（6）:366

[6]徐万华，谢宝珊，李毓秀，等.新生儿肠闭锁改良单层吻合术的实验研究及临床应用[J].中华小儿外科杂志，1997，18（2）：94.

42 Cases of Congenital Intestinal Atresia

Ge Furong
(Heze Municipal Hospital Affilliated to Heze Medical College,Heze 274031,Shandong)

Objective To summarize the diagnosis and treatment of intestina atresia in newBorns.Methods The clinic data of 42 cases of congenital intestinal atresia were reviewed,including,duodenal atresia(7),jejunal atresia(10)and ineum atresia(25).The types of atresia were typeⅠ(16),typeⅡ(6),typeⅢ(19)and typeⅣ(1).5 patients were treated with septum resection and then anastomosed longitudinally,6 underwent diamond duodeno-duodenostomy,29 underwent endto-end or end-to-back anastomose and 2 underwent Tapering operation.Results There were 4 cases of obstruction of anastomatic stoma,2 cases of anastomatic leakage and 3 cases of wound disruption.2 cases died postoperatively,and 3 pa⁃tient was given up for postoperatively treatment.37 were cured making the cure rate of 88%.19%associated with other anomalities.The living cases were followed up for 3 years the samptom had not elapse.ConclusionEarly diagnosis and an appropriate surgical procedure are crucial to improve the cure rate as well as decrease the complications.

the bowel/abnormalities;intestinal atresia/surgical operatioin;intestinal atresia/congenital

R726.2

A

1008-4118（2014）01-0005-03

2014-01-21

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.03