秦 骥，王开明，廖 亮

颈椎管狭窄症多见于中老年人，好发部位为下颈椎。早期可以采取一些保守疗法，使症状得到缓解。在症状较为严重的时期，则需要进行手术疗法。目前对颈椎管狭窄手术治疗方式存在争议，造成椎管狭窄的原因较复杂。有时单纯后路减压不彻底，不能完全解除症状，前路减压比较直接，比较彻底，手术效果较好，但对于来至后方狭窄不适宜。笔者收集了我院近几年治疗颈椎管狭窄患者的资料，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月－2013年8月，我科共收治因颈椎外伤、颈椎间盘退变突出或膨出、颈椎结核等颈椎管狭窄症患者共12例，男7例，女5例;年龄26～61岁，平均年龄42岁。有外伤史2例，结核病1例，无明显诱因9例。病史4 d～10年不等。

1.2 临床表现 本组病例慢性发病者有渐进性脊髓受压征象，以椎体束征较为突出。其中6例四肢麻木，无力，行走失稳，胸腹有束带感。4例以两下肢症状为主，2例一侧肢体明显，其中1例合并有头晕现象。全部患者感觉有不同程度的减退，但无明确的躯体节段性定位改变。有8例患者Hoffmann征阳性，Babinski征阳性1例，出现踝阵挛、髌阵挛有9例。12例均显示有程度不等的颈椎退行性改变。

1.3 影像学检查 X线平片检查显示椎管矢状径比椎体矢状径在0.6～0.75之间。都有不同程度的骨质增生。颈椎前曲后伸试验2例，有椎间不稳，位移 ＞3.5 mm，成角 ＞10°。MRI检查:单节段突出6例，两阶段者5例，3节段突出1例。MRI显示在T1加权像脊髓受压最严重处，轻者病例为30%，重者为70%。有8例脊髓在T2加权有高信号，其中急性外伤者2例都有，余6例为慢性发病者。

1.4 手术方法 患者在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下手术。本组采用右侧颈前方横切口，根据病变节段部位决定切口高低，切开皮肤颈阔肌后，经颈动脉鞘与颈内脏鞘间显露颈椎体前部，摄片定位，确定手术部位无误后，切开前纵韧带，用刮匙刮除髓核、软骨板、增生的骨刺，切除后纵韧带直至硬膜，骨槽呈长方形。植入载有自体骨钛网，或单纯髂骨块，牵引头部锤入。对双间隙以上突出者都行椎体次全切除，次全切1个椎体、2个椎间盘，然后取载有自体骨钛网嵌入，亦可同时行钛板固定。术后颈托固定。

2 结果

多数患者最先感觉全身轻松，胸腹束带感好转，以后四肢感觉、肌力逐渐恢复。随访3个月～2年，颈椎摄片未发现有颈椎不稳定现象，植骨均愈合。症状明显缓解、神经功能明显改善者10例;症状缓解、神经功能改善者2例。JOA评分从手术前的9.5分增加到随访时16.5分。X线摄片示无椎间隙的高度丢失、椎间隙变窄。前路手术显示骨性融合，无螺钉松动、拔出，钛板无断裂及移位。

3 讨论

导致椎管的容积小于相应脊膜脊髓体积，主要表现为矢状径短或横截面变小，就应称为椎管狭窄。可简单分为先天性、退变性、混合性(即两种原因都有)[1]。如果引起神经或血管症状，即诊断为颈椎管狭窄症。有颈椎狭窄的病人不一定有症状，其症状的发生，多由于颈椎退性变加重、颈椎不稳、颈椎间盘性突出。不同原因所致的颈椎管狭窄发生临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症，仍然属于颈椎病范畴，属于颈椎病的重症类型。

影响手术疗效因素很多，手术方式选择尤为重要。颈髓前致压物所致颈椎管狭窄长期处于良性稳定状态者仅为少数，总的来说呈进行性发展趋势，其结果造成脊髓不可逆损害。早期颈部制动及消炎止痛药物仅能缓解病情发展，因此，我们认为颈髓前致压物所致颈椎管狭窄的一经诊断，有临床症状者，如无手术禁忌证，应早期手术[2]。

手术采取何种入路，需根据影像学检查加以分析考虑，前路或后路各有适应证，只要选择合理，操作准确，均可获满意疗效。前路途径暴露良好，可彻底直接切除压迫脊髓的椎间盘及椎体后骨赘等致压物。单个节段颈椎退变引起的椎管狭窄可行颈椎前路摘除椎间盘减压、载有自体骨钛网+锁定钛板内固定术[3-4]。多个节段颈椎间退变引起的椎管狭窄合并黄韧带肥厚钙化或伴有发育性椎管狭窄造成脊髓腹受压，有学者认为应先行前路减压固定稳定后，若效果不理想，再行颈后路单开门手术[5-6]。其理由是脊髓对颈椎椎管狭窄已基本适应，只有前方的压迫或不稳才出现脊髓受损的表现。待脊髓恢复的情况如何后再行颈后路单开门手术，这样脊髓受压时间太长，脊髓功能恢复较慢甚至难以恢复。患者住院时间太长，增加患者经济负担。也有学者报道，一期行前路手术椎间盘摘除锁定钛板内固定+后路单开门椎管成形术，能同时解决颈椎间盘突出合并黄韧带肥厚钙化或伴有发育性椎管狭窄造成脊髓腹背受压，减压较为彻底，同时住院时间短，费用减少，病员脊髓功能恢复快。

颈前路减压术虽然能够获得确切的临床效果，颈椎椎管前方变性突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及肥厚骨化后纵韧带。前路手术可直接切除致压物，减压直接而且彻底。可以减压融合不稳定节段和行重建术。但远期存在融合临近椎节的退变、增生加速的问题[7]。随着临床研究的不断深入及人工颈椎间盘置换技术的发展。人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病可保持良好的减压效果，并能获得术后即刻的稳定，维持正常的活动度。保留了手术椎节的生理活动，对避免或缓解临近椎节退型性变的发生与程度具有临床意义[8]。

由于颈椎部位险要，手术有一定风险，对可能出现的并发症应充分认识，妥善处理。(1)血肿的形成:由于颈部血运丰富，术中往往局部使用肾上腺素溶液止血，术后药效作用消失致小血管出血或渗血;另外，术中操作不仔细，止血不彻底，血管结扎不确切。脊髓损伤:本组无脊髓严重损伤，偶有脊髓反应性水肿现象，经脱水剂及激素应用，高压氧治疗，神经功能逐渐恢复。前路手术术前一定要推拉气、食管训练适应1周，并治疗咳嗽，以防术中刺激造成呛咳致脊髓损伤。(2)神经损伤:前路手术神经损伤常有报道，术后发生喉上神经损伤，表现为饮水或进流质饮食时呛咳。由于为不完全损伤，加之对侧代偿适应，所以3～4 d后症状消失。原因是术中切口显露不好，牵拉用力过大，时间过久。在显露下颈椎时，由于注意到喉返神经的解剖关系[9]。(3)食管损伤:原因是食管管壁较薄，厚仅0.3～0.4 cm，术中牵拉时间长，拉钩对食管局部的卡压或术后植骨块脱出的磨擦压迫，均可造成食管局部缺血坏死，致瘘形成。术前一定要做推拉气、食管推拉练习，术中拉钩5～10 min放松1次。

综上分析，及时正确选择颈椎管狭窄前路减压术式以达到直接减压目的，术中应尽量避免发生髓内继发损伤，并减少患者因术后迟发颈椎病而需再次手术的风险，成为评价手术疗效利弊的重要依据。目前各种前路减压术式虽已日臻完善，仍不乏有术后疗效欠佳、症状加重或复发病例出现，提醒我们应重视颈椎管减压术式单一、联合应用的利弊、术中操作的熟练程度及严格掌握内固定适应证，在减轻患者经济负担的同时又能最大程度地减轻其病痛。

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