潘玥

（天津市胸科医院，天津300222）

埋藏式起搏器是目前治疗缓慢型心律失常最为有效和彻底的手段。作为一种常用的有创性治疗方法，虽然损伤小、操作简单，但仍会出现一些并发症。在其并发症中，心室电极断裂发生率为1.2%，早期发生原因多为手术操作不当 ，远期多为电极埋植体内时间过长，多见于经锁骨下静脉穿刺径路植入的心房或心室电极，因锁骨下间隙狭小，电极与锁骨及第一肋骨间相互摩擦，导致起搏器电极断裂[1]。发生原因与患肢过度活动、电极过度折曲有关，如经常做抡臂运动，用术侧肢体扛重物，术后患肢运动时过度牵拉导线发生动态扭曲，这种持续的压力负荷和反复的扭曲作用使导线产生损坏，导致电极断裂[2]。心室电极断裂可引起完全不起搏或间歇起搏，若为起搏器依赖的患者，会出现严重后果 ，甚至危及生命。部分电极断裂的病人症状不典型，需行胸部X线片及程控检查才能发现，有些病人会出现头晕、心悸、黑朦或晕厥。我科于2012年12月21日收治了1例埋藏式起搏器术后心室电极断裂的患者，入院后行起搏器电极重置术，经过精心治疗和护理，患者恢复良好，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，59岁。入院前6年余，无明显诱因感心中不适，伴心悸、头晕、黑朦，休息约1～2min后可自行好转。曾就诊于我院门诊，未予特殊处理。3年前患者动态心电图检查结果示：阵发房颤，窦停，最长R-R间期5.6s，在我院行起搏器安置术，术后病情好转出院。2年前复查起搏器，未见异常。本次入院前1天患者进食后出现恶心、头晕，伴心前区不适、心悸，之后呕吐部分胃内容物，呕吐后恶心、头晕等症状减轻。于我院急诊检查，心电图示：快速房颤，HR 128次／min，可见起搏器心室感知不良及失夺获，为进一步治疗入院。入院当日程控起搏器示心室起搏阈值升高，伴心室感知不良，胸片提示心室电极断裂。给予抗血小板聚集、扩冠、调脂治疗。完善常规检查后，于12月24日行起搏器电极重置术。术后心电示波示房颤，HR 82次／min，可见起搏心律，VVI起搏。术后1周复查胸片，示电极位置良好，伤口拆线，伤口愈合良好，好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因担心起搏器电极断裂后起搏器不能正常工作，特别是对治疗效果的担心，存在焦虑和恐惧情绪，主诉失眠、多梦、易醒。保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。护理人员及时评估患者的心理状态，主动了解患者的思想顾虑，讲解起搏器相关知识，如电极断裂发生原因、治疗方法及预后，告知患者通过起搏器电极更换，可以使故障解除，减轻患者的心理负担。至术前患者主诉睡眠及整体感觉良好。

2.1.2 严密监测生命体征 心室电极断裂可引起完全不起搏或间歇起搏，护理人员应密切观察患者的生命体征及病情变化，并给予持续心电监护，做好详细记录，有异常情况，随时报告医生。患者存在快速心律失常，遵医嘱给予抗心律失常药物，减少心肌耗氧量，观察用药后效果。

2.1.3 安全防护 患者安置起搏器术前有窦停，最长R-R间期5.6s，此次心室电极断裂可引起完全不起搏或间歇起搏，存在意外风险因素。入院后，及时给予安全防护，嘱患者卧床，加床档，床头悬挂安全警示标识，备好抢救物品及药品。

2.1.4 术前准备 常规备皮，上至颈部，下平乳头，两侧至腋中线，包括腋窝。根据医嘱做抗生素过敏试验，指导训练患者床上大小便。术前禁食、水4～6h，术前30min使用预防性抗生素，去导管室前嘱患者排空膀胱。

2.2 术后并发症的预防及护理

2.2.1 电极脱位 与手术因素及术后过早或过大幅度的深呼吸及上肢活动有关[3]。术后严格卧床72h，持续心电监护，描记十二导联心电图，随时观察起搏器感知功能。该患者因不能耐受平卧位，24h后嘱其取左侧卧位，禁止右侧卧位，防止电极脱位以及发生导线故障。指导患者进行肘关节及肩关节的伸屈、内旋及轻度提肩动作，不仅起到了肢体功能锻炼的作用，还可改善局部血液循环，促进伤口愈合。告知患者避免剧烈咳嗽，以防胸腔内压、腹内压突然上升引起电极脱位。该患者未发生起搏器电极脱位。

2.2.2 出血及血肿 与术前使用抗凝药物及术中止血不彻底有关。患者入院后，将阿司匹林停用，术后给予伤口处沙袋压迫6h，压迫位置准确，并妥善固定，防止沙袋移位、滑脱，确认无出血后，及时撤除。严密观察伤口有无出血、血肿、有无皮下波动感及张力增大等。该患者术后伤口有少量渗血，重新给予沙袋压迫2h，撤除沙袋后伤口清洁干燥。

2.2.3 感染 与手术操作中致病菌感染、囊袋制作和植入位置选择、伤口出血及局部血肿有关。加强营养，术前讲解饮食营养知识，指导患者合理膳食，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，改善机体营养状况。术后严密观察伤口的颜色、温度，局部有无红肿、渗出，有无体温升高，注意观察伤口张力及愈合情况，防止渗血和血肿形成，保持局部敷料清洁干燥，每日换药1次，注意无菌操作，7～10d拆线。嘱患者注意保护切口，避免受到碰撞，保持局部皮肤清洁。该患者伤口愈合良好，于术后第7天拆线。

2.2.4 栓塞 由于该患者长期房颤及术后卧床时间较长，有发生肺栓塞及下肢动脉栓塞的风险。严密监测凝血指标及病情变化，注意观察肢端的温度、颜色、感觉及足背动脉搏动，观察有无不明原因的呼吸困难、气促、胸痛及血氧饱和度下降。协助患者进行下肢屈伸运动，活动踝关节及足趾，促进静脉回流。该患者未发生肺栓塞及下肢动脉栓塞。

3 出院指导

嘱患者1～2周内避免剧烈活动，1月内避免术侧手臂上举或伸展运动，防止牵拉，避免提重物，尤其是剧烈的外展动作。告知患者不能进入高电压、强磁场的地方，以免对起搏器产生影响。出院后1个月随访1次，以后2～3个月1次，之后半年～1年随访1次。每年至少拍胸片1次，检查电极有无折断，定期对电池能量和导线作出评估，以判断能量消耗，导线电极是否移位，以便作相应处理。

4 小结

起搏器术后心室电极断裂的发生其原因是多方面的，护士应熟练掌握起搏器相关知识，充分了解术后可能出现的各种并发症。术前对患者针对性的心理护理、精心的术前准备以及术后加强对并发症的观察、预防与护理，重视对患者的健康指导，是减少术后并发症并促进患者早日康复的关键。

[1]Kleemann T，Becker T，Doenges K，et al.Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter defibrillators over a period of more than 10years[J].Circulation，2007，115（19）：2474-2480.

[2]杨飞燕，王晓玲，陈曼华.15例埋藏式心脏复律除颤器植入的诊治体会[J].临床内科杂志，2011，28（7）：496-497.

[3]贺晶晶，刘晓红，王玉梅.植入型心律转复除颤器病人的常见问题及对策[J].护理研究，2010，24（6）：1565-1566.