一例韦格纳肉芽肿合并肺部感染、五官病变患者的护理

2014-04-01李敏

护士进修杂志 2014年18期

李敏

（中国医学科学院北京协和医院呼吸内科，北京100730）

韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变常累及小动脉、小静脉及毛细血管，偶可累及大动脉。本病属多系统受累的自身免疫病。临床表现主要为鼻和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。未经治疗的患者，病死率可达90%以上。经糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，本病预后已显著改善。本病男性略多于女性，高发年龄为40～50岁[1]。2013年12月我科确诊1例WG病例。患者合并肺部感染、鼻窦炎、中耳炎及神经系统受累，经过精心治疗和护理，病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，20岁，2013年12月中旬无明显诱因出现左下侧齿龈肿痛，伴左侧颊部、额部各0.5cm大小红色脓疱，就诊于当地医院，予以甲硝唑及头孢类抗生素治疗后，效果不佳，逐渐出现发热、头痛，伴左侧外耳道流脓，鼻腔通气不畅。转院后，查血常规WBC 11.48～15.96×109／L，RF抗体（＋），炎性指标高，影像学提示中耳炎、鼻窦炎、双肺多发团片影，牙龈肿物病理提示大量炎性细胞浸润，血管扩张充血，慢性炎性肉芽组织，异物巨细胞。予以抗生素及解热镇痛药治疗后，仍有发热，体温39.4℃，并逐渐出现听力下降，双眼畏光流泪，咳嗽咳痰，有痰中带血，鼻腔有黄色脓涕。为进一步诊治，收入我院。入院后，行纤维支气管镜检查，术中左右主支及各叶支气管黏膜可见多发结节隆起，黏膜广泛充血、溃疡，病理回报告为炎性渗出物，其内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。行右侧鼻腔活检，病理示大片坏死物及炎性渗出物，头颅MRI显示垂体异常信号。免疫科和神经科会诊：确诊为WG，伴神经系统受累，予以激素和CTX治疗原发病。与患者抗生素治疗肺部感染，发热时予以对症处理，经治疗后，体温高峰逐渐下降至正常，咳嗽咳痰较前减少，痰中无血。耳鼻喉科和眼科会诊后，针对其症状给予相关药物治疗（详见护理措施），后患者症状可较前缓解。经过精心的治疗和护理，患者病情平稳出院。

2 护理

2.1 病情观察入院后予患者一级护理，严密监测生命体征，尤其是体温变化，有异常时，及时通知医生给予相应处理。观察患者外耳道流脓及鼻腔脓涕情况，重点是观察性状及量有无增多。注意观察脸部脓疱愈合情况，伤口敷料保持清洁干燥，无渗血渗液。注意观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度。患者因支气管黏膜炎性病变，影响患者呼吸，所以每日遵医嘱予患者普米克令舒（布地奈德）雾化吸入。普米克令舒为激素类药物，雾化后，嘱患者漱口。鼓励患者咳痰，同时注意观察患者痰中带血情况，警惕发生大咳血，保持患者呼吸道通畅。

2.2 症状护理

2.2.1 口腔护理患者因使用激素及免疫抑制剂，有诱发真菌感染的可能。临床上予患者西吡氯铵含漱液饭后及雾化后漱口，可抑制菌斑形成。用制霉菌素液（3次／d）漱口后，涂于口腔及舌面上，可抑制真菌感染。制霉菌素液的配置为：制霉菌素片（0.5MU／片）2片溶于20ml甘油中，并加用金喉健喷雾剂（3次／d）喷喉，治疗患者牙龈肿痛及促进黏膜修复。同时嘱患者不宜进食过热、辛辣饮食，饮食宜软，早晚刷牙，保持口腔清洁，不用牙签剔牙。

2.2.2 鼻腔及耳部护理患者鼻腔通气不畅并伴有黄色脓涕、外耳道流脓，耳鼻喉科会诊考虑鼻、耳症状与原发病相关，继续给予原发病治疗及抗生素治疗。除此之外，遵医嘱予患者复方薄荷滴鼻剂（3次／d）鼻冲洗，有除臭及滋润黏膜的作用，使鼻腔保持清洁通畅。加用复方诺氟沙星滴耳液（3次／d）滴耳，滴耳后保持患耳向上数分钟，使药液进入中耳，抗菌消炎。

2.2.3 眼部护理据报道，58%的WG病例有眼部受累，表现为眼球突出，结膜炎等[2]。患者经眼科会诊为急性结膜炎。遵医嘱予患者加用可乐必妥滴眼液（4次／d）滴眼，丽科乐眼用凝胶（3次／d）滴眼。同时嘱患者保持眼部清洁，每日用生理盐水清洁眼部，清除分泌物，注意眼部卫生，勤洗手，忌用手揉眼。室外活动时，需戴防护镜，避免风沙刺激。

2.2.4 皮肤护理每日嘱患者用温水擦身，勤换衣物，保持皮肤清洁。左侧颊部、额部脓疱每日予以换药，换药时注意无菌操作，伤口处无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥。处理后，患者破口结痂，无渗血流脓等。

2.2.5 发热及头痛的护理观察疼痛的性质、持续时间和程度，为患者提供安静舒适的环境，合理应用非药物性止痛措施，如转移注意力、松弛术，无效时，遵医嘱予患者止疼药物。发热时，及时通知医生，物理降温无效时，可遵医嘱使用退热药物。

2.3 支气管镜检查护理检查前予患者宣教，说明检查的目的和过程，取得患者合作，告知其禁食水8h。检查后予患者测量生命体征，询问有无咳嗽、咳痰、咳血等症状。告知其术后2h内禁止饮食及含漱，2h后，患者可进食温凉饮食，询问有无呛咳。

2.4 用药护理 WG的治疗主要用药是激素和环磷酰胺。

2.4.1 激素治疗的护理激素治疗常见的副作用为类肾上腺皮质功能亢进综合征，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮等，诱发和加重感染和溃疡，骨质疏松和自发性骨折及血糖血压的波动、停药反应等[3]。用药期间，与患者行药物相关知识宣教，告知患者尊医嘱服药，勿自行减药或停药，同时监测生命体征、血常规等。注意观察患者有无恶心、呕吐、便血等情况，遵医嘱给予患者加用胃黏膜保护剂。患者有自发性骨折的危险，嘱患者活动时注意安全，同时遵医嘱补钙。患者在临床上使用甲强龙1g冲击治疗3d，激素冲击治疗期间予患者特级护理，心电血压血氧监测，密切观察患者的生命体征，监测血常规、肝肾功、血糖等，积极预防感染。

2.4.2 环磷酰胺治疗的护理环磷酰胺常见的副作用为感染、骨髓抑制、恶心、呕吐及厌食等胃肠道反应、膀胱毒性、脱发等[4]。环磷酰胺有较强的刺激性，因此穿刺成功后，加强巡视，防止发生药液外渗。在环磷酰胺治疗期间，鼓励患者进食清淡易消化的饮食，以免影响患者食欲。密切监测患者体温、血常规等感染先兆，鼓励患者多饮水，勤排尿，减少膀胱毒性。

2.5 心理护理患者年龄较小，得此病后，在肉体上、精神上和经济上都承受着巨大的压力，有焦虑、恐惧、自卑心理。所以我们在护理工作中要细心谨慎，减少因操作不良给患者带来的痛苦。生活上给予必要照顾，耐心平和，让患者能感到温暖。我们主动与患者沟通，讲解治疗及护理方案，使患者能正确对待疾病，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。