杨海萍

（宁波大学医学院附属医院神经外科，浙江 宁波315020）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）以其操作简便，使用安全，便于长期留置等优势，在临床上得到广泛的认可和应用[1]。普通PICC虽然解决了较多的静脉输注难题，但还存在一些局限性，如不能使用该导管进行中心静脉压的监测及推注造影剂进行增强CT以协助诊断。神经外科患者由于疾病的特点，常需输注甘露醇、静脉高营养药物，需做增强CT或MRI协助诊断。耐高压注射型PICC导管（Power peripherally inserted central catheter）适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂以明确诊断和（或）评价疾病治疗效果的患者，如肿瘤、心脏病发作、脑血管疾病患者等，还适用于需行重症监护的患者，如急性创伤、休克、颅脑损伤等[2，3]。我院神经外科2012年6月～2013年11月对50例神经外科患者置入耐高压注射型PICC导管，应用效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月～2013年11月我院神经外科患者50例，男34例，女16例；平均年龄49岁；其中高血压脑出血12例，颅内肿瘤10例，颅内血肿10例，脑挫裂伤8例，蛛网膜下腔出血10例。

1.2 方法 均采用美国巴德公司生产的4fr单腔或5fr双腔Power PICC导管。

1.2.1 评估患者及其血管条件，与患者及家属沟通，取得充分理解配合，交代注意事项，签署同意书。

1.2.2 患者去枕平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°，超声选择、显示静脉穿刺位置并做好标记，测量并记录臂围（肘窝上10cm）和置管长度（从穿刺点至右侧胸锁关节再加4cm）。

1.2.3 消毒穿刺部位，铺无菌区，争取建立最大无菌屏障。耐高压注射型PICC导管为前端开口、尾端成型设计，置入前，先按测量好的置管长度修剪好导管，用肝素盐水预冲导管的每个腔，并将延长管上拇指夹夹闭。有导丝的，一腔不能夹闭拇指夹，用附在延长管上的滑轮夹闭，并用肝素盐水浸泡湿润导管。

1.2.4 扎止血带，在超声引导下进针，见回血后送入导丝，松止血带，退出穿刺针，局部麻醉，扩皮，旋人插管鞘，退出导丝和扩张器。送入耐高压注射型PICC导管（注意先关闭尾端拇指夹），达测定长度后，连接20ml针筒抽回血，并推注生理盐水，助手用超声仪探头检查穿刺侧颈内静脉内导管是否有水花四溅及亮点等异位表现，通过抽回血及B超排除异位后退出并撕裂插管鞘[4]。撤出导管内导丝，关闭拇指夹。用20ml注射器抽满肝素盐水连接任一管腔，打开拇指夹抽吸回血至延长管中，见回血后，脉冲冲管并正压封管，接上正压接头。

1.2.5 清理穿刺点，安装思乐扣，覆盖透明贴膜，行胸部X线摄片定位，确定导管末端在上腔静脉下1／3处，做好记录。

1.3 结果

本组50例患者中，置管成功率100%。其中4例发生堵管，经尿激酶溶栓后2例再通，2例失败后拔管；1例患者因躁动而脱管；1例发生机械性静脉炎；1例患者反复高热，排除其它原因后，在主管医生强烈坚持下拔管，后经血培养及导管头端培养均阴性而排除导管相关性感染。除外均顺利完成治疗，应用效果良好。经导管输注的药物有脱水剂、抗生素、TPN、血液制品、造影剂等。

2 护理

2.1 穿刺时的注意事项

2.1.1 穿刺前评估患者时，要注意患者肢体的肌张力，尽量选择肌张力低的一侧肢体穿刺。因为肌张力高的肢体易强直弯曲，易引起穿刺处出血及导管打折。

2.1.2 躁动明显患者行PICC置管前，要向患者家属特别交代患者不配合的特殊情况，置管最好在使用脱水剂或镇静剂后进行，尽量选用躁动侧肢体，这样不容易自行拔管[5]。

2.1.3 颈项强直或脊髓损伤患者因送管时头不能偏向穿刺侧，可请助手用食指、中指压迫穿刺侧锁骨上凹颈内静脉处[6]，以免导管进入颈内静脉。

2.2 置管后导管维护的注意事项

2.2.1 导管前端为开口设计，打开拇指夹即会回血，必须用肝素盐水封管，否则增加堵管的几率。输注大分子药物或持续输注药物的滴速小于30滴／min时，需每12h用20ml生理盐水脉冲冲管，否则易发生药物沉积，引起堵管。

2.2.2 若是双腔导管，无论是否使用了所有的管腔，注射完毕，均需对所有管腔逐一用10ml生理盐水脉冲式冲洗每个管腔，再依次用5ml肝素盐水正压封管。正压封管时，应边推注注射器活塞边关闭拇指夹。

2.2.3 输液过程中加强巡视，输液完及时接瓶，并告知患者家属不能自行关闭输液开关，以免导管末端回血造成堵管。本组有1例患者因一瓶输液完后家属自行关闭开关，造成堵管，经尿激酶溶栓5h后再通。

2.2.4 注意保持导管的通畅，特别是自主咳嗽或吸痰次数频繁的患者。由于该导管为前端开口，咳嗽或吸痰时，胸内压会一过性的增高而易致导管内回血，发生堵管。

2.2.5 进行中心静脉压监测时，需使用20G或更粗的管腔，在监测中必须保持显著的水柱，导管不能扭结。

2.2.6 高压团注前，要检查PICC穿刺点刻度，抽回血确保管腔通畅，取下导管正压接头，与延长管相接，连接紧密后进行高压团注，确保加压注射器设置的最大压强不超300psi（磅／平方英寸）[7]，防止高压注射时突然异位产生的上腔静脉损伤。高压团注结束，立即用20ml生理盐水脉冲式冲管，用10U／ml的肝素钠生理盐水正压封管，所以使用该导管之前，要加强影像科护士的培训。

2.3 并发症观察与护理

2.3.1 穿刺点出血 由于神经外科患者疾病的特点，许多患者伴有躁动、肌张力高、肢体功能障碍，所以穿刺点宜选择肘上，这样可以避免患者肢体活动时带来的穿刺点出血。躁动明显或肌张力高的患者，穿刺前可适当用些镇静剂，穿刺后用双层纱布加压穿刺点，必要时用弹力绷带固定。本组中有1例患者在穿刺时肌张力增高，致穿刺点出血明显，经按压10min后仍有出血，后予静推安定针5mg，待患者安静后，穿刺点予纱布加压包扎，弹力绷带固定，次日换药时发现穿刺点无明显渗血。

2.3.2 堵管 由于该导管为前端开口，血液易返流到血管内，形成血凝块后堵塞导管。发现输液速度减慢，要及时用生理盐水充分冲管。当输液不滴或冲管有阻力时，不要强硬冲管，要及时用尿激酶（浓度为5 000～1万U／ml）溶栓，即去除正压接头，接预冲好的三通；三通一端直臂连接导管，另一端直臂接尿激酶溶液，侧臂接20ml空注射器，先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞（尽量回抽注射器，以产生最大的负压），然后迅速使三通两直臂相通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内。首次溶栓30min后回抽，如果导管仍不通畅，可重复几次以上操作，使导管通畅，可延长溶栓时间至24h，甚至更长。本组中有1例溶栓5h后再通，1例溶栓7h后再通，2例溶栓超过24h后未通而拔管。

3 小结

在神经外科临床工作中，颅脑外伤、高血压脑出血、颅内占位性病变致昏迷不醒、躁动不安，需长期输液的危重患者经常可见。护士在入院后能否建立快捷安全的静脉通道，以便及时抢救病人，提高抢救成功率，减少病人痛苦，是护理工作面临的一大课题。而做脑血管造影、增强CT或MRI，反复多次静脉输注甘露醇、抗生素、高渗液、营养液等药物，是神经外科除手术外主要的治疗方法。金向红等[8]报道置入耐高压注射型PICC导管的患者，进行CT增强扫描时无需进行血管穿刺，减少了穿刺给患者带来的痛苦，降低了造影剂外渗的风险；同时通过导管推注造影剂，造影剂可直接到达上腔静脉，降低造影剂的稀释程度，缩短造影剂强化峰值时间，增强效果更好。

耐高压注射型PICC导管2004年开始在美国使用，该导管可满足高压注射的需要，最大输注速度可达5ml／s，有单腔、双腔、三腔导管，可按需选择。双腔、三腔导管可同时监测中心静脉压和多通道同时给药[7]。导管材质为聚氨酯，随体内温度升高而变软，增加患者舒适度，减少并发症，延长管拇指夹设计，使日常护理更安全，从管身到延长管用紫色标识，使临床选择和操作更加直观。

耐高压注射型PICC导管的“一管多用”能解决神经外科患者众多的静脉治疗难题，只要做好穿刺前评估，置管后维护，发现并发症及时处理，可以“一针式”完成患者的静脉治疗需求，值得在神经外科患者中推广应用。

[1]Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autelogous blood progenyitor cell transplantation patients with haematological malignancies malignanceies[J].Supoport Care Cancer，2003，11（12）：790-794.

[2]Santolucito JB.Role of peripherally inserted catheters in the treatment of the critically-ill[J].Journal of Vascular Access Devices，2007，12（4）：208-217.

[3]Giacomo MD.Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2009，18（1）：8-16.

[4]邵秋月，高利琴，叶彩仙，等.耐高压注射型双腔PICC导管在头颈部肿瘤患者中的应用与护理[J].护士进修杂志，2013，28（22）：2074-2078.

[5]袁俊香.32例躁动患者PICC置管的护理体会[J].实用临床医药杂志，201l，15（8）：71-72.

[6]朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策[J].护理与康复，2010，9（2）：153-154.

[7]严云丽，左杰，孙学珍，等.耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理[J].中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.

[8]金向红，赵林芳.耐高压注射型PICC推注造影剂的临床应用经验[J].中华临床营养杂志，2012，20（1）：52-53.