马 丽

(北京军区总医院全军肝病中心，北京 100700)

梗阻性黄疸是临床上常见的一种症状，是多种疾病的共同表现。梗阻性黄疸病因复杂，诊断方法多样。传统的胆胰管影像学检查有超声和CT等，对于胰胆疾病的诊断准确率仍较低。自20世纪60年代开始，经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholang pancreatography，ERCP)技术应用于临床，随着该技术的不断改进及临床经验的积累，已逐渐成为胆胰疾病不可或缺的诊治手段之一。本研究主要探讨ERCP技术在梗阻性黄疸的诊断中的应用价值，以期对本病的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2009年1月至2011年1月在北京军区总医院消化内科住院治疗的资料完整的梗阻性黄疸患者172例，所有患者均经入院诊断为梗阻性黄疸，最终经手术、病理确诊，并以术后的病理诊断作为金标准。男91例、女81例，年龄15～91(61.2±4.8)岁。其中恶性梗阻性黄疸患者45例，良性梗阻性黄疸患者127例。

1.2方法 肝胆胰脾B型超声检查采用Philips iu22彩超机；上腹部CT检查使用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT机进行常规平扫与增强扫描；上腹部磁共振成像及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查均采用Siemens Magnetom Avantal 1.5T超导磁共振成像扫描机；ERCP检查采用富士 ED-XT450十二指肠镜，在OEC FlexiView 8800数字化移动C臂X线机下操作。

1.3统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1四种检查方法正确率的比较 172例患者中,142例行超声检查，155例行腹部CT检查，31例行MRCP检查，161例行ERCP检查，其中部分患者行两种或两种以上影像学检查。B超、CT、MRCP、ERCP检查的正确率分别为61.2%、80.6%、90.3%、94.5%，4种方法的诊断正确率比较差异有统计学意义(χ2=148.500,P<0.01)，两两比较结果显示：B超与CT、MRCP、ERCP比较差异均有统计学意义(χ2=37.121，101.561，30.865，均P<0.01)，CT与MRCP、ERCP比较差异均有统计学意义(χ2=27.250，17.641，P=0.012，0.025)，MRCP与ERCP比较差异无有统计学意义(χ2=0.006，P=0.932)，正确率由高到低依次为ERCP、MRCP、CT、超声(表1)。

表1 四种检查方法正准确率的比较

2.2ERCP下胆管刷片阳性率 161例行ERCP检查的患者中，对可疑恶性胆管狭窄的43例患者均行胆管细胞刷片活检，并综合手术、临床病理、影像学、随访结果为诊断标准，诊断良性狭窄25例，胆管细胞癌13例，壶腹癌5例。胆管细胞刷片活检对于良、恶性胆管狭窄的鉴别差异有统计学意义(χ2=9.680，P<0.05)，但该技术诊断肿瘤灵敏度仅为33.33%(表2)。

表2 胆管细胞刷诊断胆管良恶性狭窄效果 (例，%)

3 讨 论

梗阻性黄疸是临床上常见的症状，其病因复杂，常涉及许多疾病。梗阻性黄疸的诊断常需要行各种影像学检查来明确梗阻的部位及原因，目前常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRCP和ERCP等[1]。

超声因多种因素的干扰，对胆管畸形、胆管恶性肿瘤、十二指肠壶腹周围病变及小结石等的漏诊率较高。本组资料可见，在对梗阻性黄疸的病因诊断方面，超声检查的正确率为61.2%，与其他三种影像学检查比较差异均有统计学意义。CT在判断梗阻平面及鉴别梗阻原因等方面均优于超声，有文献报道其判断梗阻的准确率达87%～99%[2]，本组数据显示，CT在诊断梗阻性黄疸中其诊断正确率达80.6%,低于文献报道的水平，考虑其原因是：①胆总管结石病例占相当比例，且部分患者为胆管泥沙样结石，所以导致漏诊；②胆总管的炎性狭窄致使CT对该类病例的良恶性敏感性下降[3]。但从资料显示可见，CT在梗阻性黄疸的病因诊断方面明显优于超声，且差异有统计学意义。

MRCP是一种无创伤、无辐射、无并发症的胰胆管成像技术,对恶性梗阻性黄疸的诊断及定位正确率均较高,并且能提高B超和CT的诊断正确率。国外有报道MRCP诊断正确率可达91%[4],这与本研究的数据基本相同。MRCP较ERCP有许多优势，当胆管完全梗阻时，ERCP只能显示梗阻远端情况，近端胆管无法显示。而MRCP可使整个胆系全貌及梗阻水平、范围、程度等得以全面显示，为临床提供有价值的影像信息[5-6]。虽然MRCP优势较大,但它依然不能取代ERCP的地位。ERCP能充分显示主胰管及分支、狭窄胆管黏膜的变化,对胰腺癌和壶腹部癌效果尤佳，且其不但能进行诊断,还可进行病理检查及治疗。MRCP对乳头结构显示困难，无ERCP的介入治疗作用[7]。本组治疗显示虽然行MRCP检查的病例少，但诊断正确率较高，达90.3%，较超声及CT诊断正确率显著提高，差异有统计学意义，而与ERCP相比较，差异无统计学意义。因此，对胆管梗阻的患者，如只是单纯的诊断病因，MRCP与ERCP在诊断准确率上差异无统计学意义，而且MRCP可通过三维立体图像及新的设备的应用实现对胰腺和胆管形态和功能的同步研究，所获得的诊断信息丰富，甚至可超过ERCP[8]。

ERCP在诊断方面的独到之处是可直视病变，清晰地显示肝外胆管全貌，确定有无癌肿及其位置和范围。经ERCP途径胆管细胞刷片活检，虽然方法简单，但灵敏度低，有文献报道仅为44%～67%[9]。本研究161例行ERCP检查的患者中，对可疑恶性胆管狭窄的43例患者均行胆管细胞刷片活检，结果诊断肿瘤灵敏度仅为33.33%：但对于良、恶性胆管狭窄的鉴别差异有统计学意义(P<0.05)，需做进一步器械或方法改进或结合其他诊断手段方提高该技术的临床使用价值。

综上所述，B超和CT可作为疑诊为恶性阻黄的初选方法,MRCP和ERCP对恶性阻黄的定位及病因评估价值最高。ERCP在梗阻性黄疸的诊断中具有独特的优势。内镜下胆管刷片活检技术虽然灵敏度低，但是在鉴别良恶性梗阻性黄疸中具有重要的意义，尚需进一步提高检查技术。

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