陈 鑫，邵旦兵，聂时南

(南京军区南京总医院急救医学科,南京 210002)

1 病例介绍

1.1一般资料 患者，男性,46岁。因“阑尾炎切除术后发热、腹胀1月余”就诊于南京军区南京总医院，患者1个月前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾炎切除术治疗，术后患者曾血便2次(具体不详)，并出现发热、腹胀，肛门停止排便排气，无明显腹痛，当地医院查腹部平片及腹部CT提示肠梗阻、腹腔积液，查尿蛋白阳性，血白蛋白降低，予以对症治疗后，患者腹胀、发热症状无明显缓解，并出现全身水肿，查24 h尿蛋白4.45 g，血白蛋白20.6 g/L，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆红素及肌酐正常。入院前1周患者腹胀、全身水肿加重，伴发热，为进一步诊治，来本院急诊就诊，查血钾2.1 mmol/L，入抢救室监护治疗。

既往史：糖尿病病史10余年，胰岛素注射控制血糖尚可。

1.2入院查体 体温38.0 ℃，脉搏107次/min，呼吸22次/min，血压138/92 mm Hg，平卧位，意识正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，自动睁眼，回答切题，遵嘱运动。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢水肿，肌力3级。

1.3辅助检查 腹部增强CT检查提示：①阑尾炎术后改变，肠梗阻，腹、盆腔少量积液；②脾动脉血栓伴脾梗死；③肠系膜上动脉中段闭塞，肠系膜内小血管有造影剂强化，部分小肠壁水肿增厚；④腹腔、腹膜后散在小淋巴结(图1、2)；血常规检查提示：血红蛋白120 g/L，血小板251×109L-1,红细胞3.67×1012L-1，白细胞7.3×109L-1。血生化检查提示：白蛋白26 g/L，三酰甘油2.3 mmol/L，球蛋白15.9 g/L，钾2.1 mmol/L，总蛋白41.9 g/L。

图1 CT血管造影示肠系膜上动脉远段充盈缺损

1.4诊断 ①低钾血症；②低蛋白血症；③肾病综合征；④肠系膜上动脉血栓；⑤脾动脉血栓伴脾梗死；⑥肠梗阻；⑦阑尾切除术后；⑧糖尿病。

1.5治疗 入院后给予纠正水、电解质紊乱，抗感染，抗凝治疗，入院第3日血钾恢复正常，转至当地医院进一步治疗。

2 讨 论

肾病综合征是一组表现为大量蛋白尿，伴有水肿、低蛋白血症、高脂血症的临床综合征[1]，而动、静脉栓塞或血栓形成是肾病综合征常见的并发症，以肾静脉血栓形成最为常见，其次为深静脉血栓和肺栓塞，在动脉系统出现则相对少见。近年有研究发现，肾病综合征起病6个月内血栓事件高发，其中静脉血栓和动脉血栓的年发病率分别是9.85%和5.52%[2]，肾病综合征合并动脉血栓发生于主动脉、肾动脉、股动脉、肠系膜动脉、大脑动脉和上肢动脉，最常见的是股动脉，肠系膜上动脉较早就从腹主动脉前壁发出，直径较粗，几乎与腹主动脉平行，血流速度较快，来自心脏的附壁血栓很容易脱落，随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处栓塞，形成血栓栓塞，但血栓形成则相对少见。其发病通常是在肠系膜上动脉硬化或受损的基础上形成血栓，一方面，肾病综合征患者血小板活化和聚集、凝血因子失衡、抗凝系统和纤溶系统作用减低，使血液呈现一种高凝状态。另一方面，患者高血脂、低蛋白状态容易引起血管内皮损伤并导致动脉粥样硬化，是动脉血栓形成的主要病理生理基础。正常的血管内皮细胞具有抗血栓形成作用，内皮功能异常、结构受损均可导致动脉血栓形成[3]。而徐昌盛等[4]的研究中，50例肠系膜动脉血栓形成患者中多有高血压、冠心病、卒中和糖尿病史。这些疾病的存在提示肠系膜动脉血管可能已发生较明显的粥样硬化。另外，严重外伤、腹部手术等可造成血管壁损伤和血液的凝固性升高，诱发肠系膜血栓形成。

肠系膜上动脉血栓形成的临床表现特点几乎都以剧烈腹痛为首发症状，部分可放射至腰背部，常伴有恶心、呕吐，约25%的患者有消化道出血；发病早期无腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛，肠鸣音活跃或亢进等，与严重的症状不符。但随着肠系膜上动脉持续缺血无法缓解，约40%的患者表现出麻痹性肠梗阻的表现如腹胀、停止排便排气，约50%的患者有腹膜刺激征。随着肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，20%的患者继而出现中毒性休克的临床表现[5]。Bergan等[6]提出的无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状(恶心、呕吐、肠鸣音亢进和腹泻)“三联征”是早期诊断急性肠系膜上动脉栓塞的主要依据。

本例患者系当地医院手术治疗后发现尿蛋白阳性、血白蛋白降低，查24 h尿蛋白4.45 g，血白蛋白20.6 g/L，并有全身水肿症状，入院后查血白蛋白26 g/L，三酰甘油2.3 mol/L，符合肾病综合征诊断。既往有糖尿病史十余年，又有阑尾炎手术史，提示患者手术前腹腔动脉血管已发生较明显的粥样硬化，阑尾炎手术造成血管壁的损伤，诱发了肠系膜上动脉及脾动脉血栓的形成。入院后腹部增强CT提示：肠系膜内小血管有造影剂强化，故考虑患者为肠系膜上动脉慢性闭塞，已有侧支循环形成，未形成急性肠缺血坏死情况。因此，病程中患者无明显腹痛症状，亦无明显腹膜刺激征，仅有血便、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻表现。这也使得患者在发病早期未能及时行腹部血管造影检查,明确诊断,从而达到早期预防和诊治。通过本病例的报道对此应给予重视，对于肾病综合征患者的应予以预防性抗凝治疗；同时在原因不明确的动脉血栓形成或栓塞病例的诊断中应提高对肾病综合征的认识水平。对于肾病综合征患者，如有诊断不明的腹痛或肠梗阻，应该警惕腹部血管血栓形成的可能，条件允许的情况下，可尽早行腹部CT血管造影术检查，一旦血栓诊断成立，应尽早溶栓治疗，以血栓形成6 h内效果最佳。

[1] 黄中伟，季茳，牛冬梅.肾病综合征患儿血清β2糖蛋白I/氧化低密度脂蛋白复合物水平升高的研究[J].医学研究生学报,2013,26(2)：142-146.

[2] Mahmoodi BK，ten Kate MK，Waanders F，etal.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephritic syndrome：results from a large retrospective cohort study[J].Circulation，2008，117(2)：224-230.

[3] 张炯.肾病综合征血栓栓塞症的病理生理学基础[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(5)：455-459,475.

[4] 徐昌盛,刘文革,叶伟.肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(6)：524-527.

[5] 庄艳,杜杰.国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析[J].中国老年学杂志,2011,31(12)：2211-2213.

[6] Bergan J，Dean R，Conn J，etal.Revascularization in treatment of mesenteric infarction[J].Ann Surg，1975，182(4)：430-438.