诸景辉，郑虹立

乙型肝炎肝硬化继发糖尿病的危险因素分析

诸景辉，郑虹立

目的分析乙型肝炎肝硬化继发糖尿病的危险因素。方法收集乙型肝炎肝硬化的患者，共360例，按是否继发肝源性糖尿病，分为未继发糖尿病组和继发糖尿病组。记录每例患者的年龄、性别、肝硬化病程、酒精摄入量、血清三酰甘油、血清胆固醇水平，评估每例患者的肝功能Child-Pugh分级。对诱发糖尿病的各种因素进行统计学分析。结果未继发糖尿病组与继发糖尿病组年龄、性别、血清三酰甘油、血清胆固醇水平差异均无统计学意义(均P＞0.05)。而两组患者肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分级和酒精摄入量差异有钧有统计学意义（均P＜0.05）。结论对乙型肝炎肝硬化患者的治疗不能仅仅停留在肝病上的治疗，更要重视继发疾病的预防与治疗。建议将病程长、Child-Pugh分级高、有嗜酒史的乙型肝炎肝硬化患者作为糖尿病的易感人群，调整常规治疗方案，给予饮食调整，最大限度降低肝源性糖尿病的发生率。

肝炎，乙型；肝硬化；糖尿病；Child-Pugh分级；危险因素

人体糖类代谢依赖正常的肝脏功能，肝脏功能一旦受损，则极易引起糖类代谢失调，据文献报道，96%以上的乙型肝炎（乙肝）后肝硬化患者存在不同程度的糖耐量异常[1]。临床上，将因肝功能受损继发的糖尿病称为肝源性糖尿病，乙肝肝硬化是最常见的原因。肝硬化患者一旦继发了糖尿病，则会显著加速患者肝硬化的进展，增加感染及其他并发症的发生风险，影响患者的生活质量[2-3]。本研究通过回顾性分析近5年在浙江省余姚市第二人民医院住院的乙肝肝硬化患者的临床资料，旨在分析乙肝肝硬化继发糖尿病的危险因素，从而提高相应的预防水平。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院内科病区

2008年6 月至2013年6月收治的确诊

为乙肝肝硬化的患者360例，病程3～ 28年（平均13.2年）。其中男180例，女180例；年龄55岁～80岁，平均（66.8±8.2）岁；82例继发肝源性糖尿病，病程1～12年（平均6.5年），其中58例有嗜酒史，15例有饮酒史，其余9例无饮酒史。所选病例排除上消化道出血、肝肾综合征，自发性腹膜炎等肝硬化继发疾病，并排除进展为肝癌的患者。

1.2 诊断标准乙肝肝硬化的诊断参照2000年中华医学会推荐的病毒性肝炎诊断标准，并排除血吸虫性肝硬化及单纯的酒精性肝硬化患者。肝源性糖尿病的诊断标准，必须满足下列4项条件：（1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生，无糖尿病既往史及家族史，肝病的临床表现、生化检查或组织学变化；（2）肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致；（3）排除垂体、肾上腺、甲状腺及胰腺疾病所致的继发性糖尿病；（4）排除利尿剂、降压药、糖皮质激素及避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。肝功能评估参照经典的Child-Pugh分级，分为A、B、C三级。酒精日摄入量＞80g且超过10年为嗜酒，有饮酒史但＜80 g为饮酒，偶尔摄入酒精且＜10 g者为不饮酒。

1.3 研究内容按患者是否继发糖尿病，分为未继发糖尿病组和继发糖尿病组。记录每例患者的年龄、性别、肝硬化病程、酒精摄入量、血清三酰甘油、胆固醇，评估每例患者的肝功能Child-pugh分级。对诱发糖尿病的各种因素进行统计学分析。

1.4 统计方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用检验；计数资料比较采用X检验；相关因素分析使用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析未继发糖尿病组与继发糖尿病组年龄、性别、血清三酰甘油、胆固醇差异均无统计学意义(均P＞0.05)。两组患者肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分级和酒精摄入量差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析对乙肝肝硬化患者继发糖尿病的潜在危险因素进行量化赋值。年龄（X1）：≥65岁=l，

＜65岁=2；性别（X2）：女=1，男=2；病程（X3）：≥10年=1，＜10年=2；肝功能Child-Pugh分级(X4)：Child A=1，Child B=2，Child C=3；酒精摄入量(X5)：不饮酒=0，饮酒=l，嗜酒=2；肝硬化继发糖尿病情况(Y)：未继发糖尿病=0，继发糖尿病=1；血清甘油三酯水平(X6)：正常=0，升高=l；血清总胆固醇(X7)：正常=0，升高=1。Logistic回归分析显示，病程、肝功能Child-Pugh分级以及酒精摄入量是肝硬化继发糖尿病的危险因素。见表2。

3 讨论

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，当其功能因各种肝病而受损时，往往影响正常糖代谢，甚至出现糖耐量减退或糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病统称为肝源性糖尿病。临床上，约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，其中20%～30%最终发展为糖尿病。尤其是在感染乙型肝炎病毒（HBV）的患者中，由于HBV具有一定的“泛嗜性”，除了能侵犯肝脏外，HBV甚至能侵犯胰腺的“胰岛”，影响胰岛素的分泌，使其分泌减少，从而使血糖升高，导致HBV相关性糖尿病[4]。与原发性糖尿病相比，肝源性糖尿病大多并不具备典型的“三多一少”症状，发病较为隐匿，且多数患者往往一味重视肝病的治疗，而容易忽视糖尿病的治疗[5]。

除病毒感染是肝源性糖尿病的危险因素外，本研究显示，肝硬化继发糖尿病与患者的年龄、性别、血脂水平无关，而与病程、Child-Pugh分级、酒精摄入量有关。但本组研究也显示，65岁以上年龄段的乙肝肝硬化病人群体中，并发糖尿病的比例为23.1%，高于65岁以下年龄段人群21.6%的比例。此外，年龄越大的患者，肝功能情况可能相对较差，乙肝肝硬化的病程可能也相对较长，因此年龄作为肝硬化继发糖尿病的风险因素一定程度上也受肝功能及肝硬化病程长短的偏倚影响。所以并不能简单认为年龄与肝硬化继发糖尿病的风险无关。

肝内脂肪沉积可能干扰肝内胰岛素的清除，减弱胰岛素对肝糖输出的抑制作用，从而导致胰岛素抵抗，继而出现空腹正常血糖或低血糖而餐后高血糖[6]。但本研究显示，血清三酰甘油水平与血清总胆固醇并不是肝硬化患者继发糖尿病的危险因素，这可能与血脂浓度和肝脏脂肪堆积程度并非完全具有协同性有关。但合理控制血脂浓度，防止肝脏脂肪堆积，仍具有重要的意义。

Child-Pugh分级标准是临床上常用的对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，常被用于预测肝硬化患者的预后。本研究显示，Child-Pugh分级是乙肝肝硬化患者并发糖尿病的危险因素，Child-Pugh分级越高，越容易继发糖尿病，这与Kamath等[7]结论一致。而病程长短对于继发糖尿病风险的影响则可能是通过间接损伤肝脏引起的，与疾病时间延长造成的胰岛素受体减少、酪氨酸蛋白激酶活性降低、葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低等有关[8]。

本研究结果还表明，酒精摄入量也是导致乙肝肝硬化继发糖尿病的危险因素，嗜酒者比不饮酒者更容易罹患糖尿病。而且嗜酒的人更容易感染上HBV及丙型肝炎病毒，酒精和病毒一起伤害肝脏时，发生肝硬化的几率大大增加[9]。因此，对肝硬化患者必须严格控制酒精摄入，防止酒精对肝脏的二次损伤，加速糖代谢紊乱。

综上，笔者认为对乙肝肝硬化患者的治疗不能仅仅停留在肝病上的治疗，更要重视继发疾病的预防与治疗。笔者建议将病程长、Child-Pugh分级高、有嗜酒史的乙肝肝硬化患者作为糖尿病的易感人群，调整常规治疗方案，最大限度降低肝源性糖尿病的发生率。

表l乙肝肝硬化患者中未继发糖尿病者与继发糖尿病者的相关项目比较

表2 病程、肝功能分级、酒精摄入量对乙肝肝硬化继发糖尿病的影响

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.046

R575.2

A

1671-0800(2014)06-0724-03

315400 浙江省余姚，余姚市第二人民医院

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