陈淑萍

凶险型前置胎盘剖宫产术的麻醉处理分析

陈淑萍

目的探讨凶险型前置胎盘剖宫产术的麻醉处理方法。方法回顾性分析10例凶险型前置胎盘需行剖宫产术患者的临床资料。结果所有患者手术均成功，平稳渡过麻醉和手术，无一例出现重要器官并发症。结论对行凶险型前置胎盘剖宫产术的患者应根据具体情况选择相应的麻醉方式，能取得满意的效果。

胎盘，前置；剖宫产术；麻醉

近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘发生率也相应上升[1]。浙江省杭州市第一人民医院自2012年11月至2013年6月对10例凶险型前置胎盘产妇行剖宫产手术，均获成功，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集择期行剖宫产手术的凶险型前置胎盘患者10例，年龄26～40岁，平均（32.7±3.5）岁；体质量55～80 kg；孕周28～38周。既往均有剖宫产史，此次妊娠经B超检查发现为前置胎盘，7例疑伴有胎盘植入，B超提示局部子宫肌层变薄，胎盘和肌层分界不清，其中有2例B超明确提示子宫前壁局部无肌层，胎盘母体面部分直达子宫浆膜层。术前均无大量出血，生命体征稳定，血常规、凝血功能和生化检查无异常。

1.2 方法术前常规禁食6 h、禁饮3 h，未用麻醉术前用药。入室后，连接GE Datex-Ohmeda S/5监护仪，先行腰硬联合麻醉，胎儿娩出后，对出血较多、怀疑胎盘植入的7例患者行全身麻醉诱导插管，机械通气。另外1例患者因胎儿严重畸形放弃新生儿抢救，同时术前怀疑胎盘植入，麻醉选择直接行全身麻醉。腰硬联合麻醉穿刺间隙选择L2～3，腰麻药采用0.5%等比重罗哌卡因2.0～2.4m l，硬膜外置管向头侧3 cm。麻醉诱导采用芬太尼3～5 g/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg静脉注射，气管内插管。麻醉维持应用顺式阿曲库铵0.05mg/kg间断静注，丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 g·kg－1·min－1维持静脉泵注，吸入七氟烷0.5最低肺泡有效浓度（MAC），根据脑电双频指数（BIS）监测调整丙泊酚输注速度。术后6例患者因术中出血多（＞2000m l）及术后监护需要送回重症监护室，其中1例带气管导管。其余4例送回病房。术中监测有创动脉压、中心静脉压、体温、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）及尿量。术前术中测血气分析9项，根据血气分析检测指标纠正酸碱平衡和电解质失衡。出血量＞2000m l，测定凝血功能和血小板数量。

2 结果

10例患者均较平稳地渡过麻醉和手术，术中出血量500～4000m l，手术后3～10d出院，无一例出现重要器官并发症。

3 讨论

凶险性前置胎盘容易导致突发且严重的产科出血，术前应通知血库备好血制品。麻醉前先建立两条以上静脉通路，以一条颈内静脉通路和一条上肢静脉通路为宜，同时建立有创动脉压力监测，并对动静脉通路予以确切固定，时刻给予关注以免在抢救过程中发生意外滑脱。

本组选择的是椎管内麻醉，局部麻醉药选择起效相对缓慢的罗哌卡因。孕妇的局部麻醉药需要量低于非妊娠妇女，注意控制麻醉平面不能太高。胎儿取出后，术者判断有大出血可能，则果断实施全身麻醉。本组中1例患者术前判断有胎儿畸形同时伴有胎盘植入大出血可能，麻醉方式直接选择全身麻醉。对于术前有大量出血的产妇，硬膜外麻醉和腰麻容易造成血流动力学不稳定，全身麻醉可以作为一种较好的麻醉方式。孕妇应一律视作具有返流误吸的高风险，积极采取包括头高位、快速序贯诱导、压迫环状软骨等预防策略。同时，由于困难气道是产妇全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序贯诱导前应备好困难气道用具如可视喉镜。手术过程要维持适宜的麻醉深度，本组患者术中均采用脑电双频指数监测，维持BIS值在40～60。

快速有效的容量复苏，能保证良好的组织灌注，维持内环境稳定。产科患者存在宫腔积血、阴道流血的情况，因此如果只注意引流瓶内的引流量和带血的纱条、纱垫常常导致对出血量的误判，需要结合术中血压、中心静脉压及单位时间尿量来综合判断产科出血量。容量复苏初期可以采用一定比例的晶体液和胶体液快速输注，然后根据红细胞压积和凝血功能结果补充血液制品。根据输血规范，一般情况下，当患者血红蛋白（Hb）≥70g/L时可不必输注红细胞。但是妊娠状态妇女代谢旺盛，本身又已处于生理性血液稀释状态，面对突发严重大出血的危险时，此标准尚有争论[2]。对于容量充足、术中持续低血压的患者，应当及时加用血管活性药物，并根据血气分析结果纠正酸碱失衡，维持血流动力学平稳。

剖宫产术中出现大出血的患者，常发生凝血功能异常，甚至弥散性血管内凝血（DIC）。原因包括凝血物质的大量丢失和消耗，大量库血输入凝血因子的

降解、血小板丢失、游离钙降低外，还与妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝状态，纤维活性降低有诱发DIC倾向，应及时补充新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

在围术期监测的各项生命体征中，体温监测经常容易被忽视。在没有采取保温措施的情况下本组1例患者术中体温一度低至35℃。大量文献已经证明，围术期轻度低体温会造成机体生理功能紊乱，增加围术期心血管意外、凝血功能障碍、伤口感染等并发症[3]。术中可以采取合适的防范措施，除保持手术室内温度不低于23～25℃外，采取循环水毯、体表暖风进行体表加温，对输血输液液体进行加温等都是有效的措施。

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praeviaand accretaafter precious caesarean section[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2]Catling SJ.Blood conservation techniques inobstetrics:aUK perspective[J].IntJObstet Anesth,2007,16(3):241-249.

[3]SesslerDL.Complicationsand treatment ofmildhypothermia[J].Anesthesiology,2001,95 (2):531-543.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.008

R473.71；R614

A

1671-0800(2014)06-0664-02

310006 杭州，杭州市第一人民医院

陈淑萍，Email：spchen.cn@ gmail.com