汤文杰，童建冲，徐孟松，邹丽萍，孙志婉

哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗注意缺陷多动障碍儿童的效果观察

汤文杰，童建冲，徐孟松，邹丽萍，孙志婉

目的观察哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗对儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）的临床疗效。方法将64例7～12岁ADHD患儿随机分为2组，各32例，两组均给与哌甲酯控释剂治疗，研究组在此基础上联合生物反馈治疗，疗程均为8周。于治疗前和治疗8周末采用d2注意力测验、ADHD症状评定问卷（父母问卷）评定。结果8周末，研究组儿童d2注意力测验任务完成总量、总成绩、集中程度和波动比率均高于对照组（均P＜0.05），而遗漏错误、违规错误和错误率均低于对照组（均P＜0.05）。两组ADHD症状评定问卷临床总分、注意缺陷评分及多动冲动得分较治疗前均下降（均P＜0.05），而研究组得分下降更明显（均P＜0.05）。结论哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗可提高ADHD患儿集中注意能力，降低多动冲动等适应不良行为，改善ADHD儿童的临床症状，值得临床推广应用。

儿童；注意缺陷多动障碍；生物反馈治疗；哌甲酯控释剂

儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）的特点主要是有与年龄不相称的注意力不集中、易分心、易激动、好冲动和坐立不安等症状[1]。家长往往以上课不专心、忘带上课工具及忘记写作业等注意力问题就诊。近年来越来越多的实证研究发现，ADHD的选择性注意，尤其是抑制控制能力受损是其核心障碍[2]。本研究对64例ADHD患儿进行哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗，旨在提高其集中注意能力，降低多动冲动等适应不良行为，改善临床症状及不同维度的抑制功能。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2012年12月在浙江省慈溪市第七人民医院门诊就诊的注意缺陷多动障碍儿童，共64例。64例均符合DSM-IV中ADHD诊断标准[3]；排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞及智力低下等共患病情况，父母受教育程度初中以上。按抛币法随机分为研究组（32）例和对照组（32）例。两组均获随访。研究组父母同意参加生物反馈治疗并签署知情同意书。研究组中男18例，女14例；年龄7～12岁，平均（8.67±2.34）岁；病程3～27个月，平均（7.82±3.51）个月。对照组中男17例，女15例；年龄7～12岁，平均（8.53±2.46）岁；病程4～26个月，平均（8.41±2.84）个月。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组均给予哌甲酯控释剂(18～54mg/d)，研究组在此基础上联合生物反馈治疗，每星期两次，16次为1个疗程。两组观察时间为8周。

1.2.2 生物反馈治疗每周2次，每次30～40 m in。具体方法：（1）了解儿童的行为和学习成绩，确定治疗对象的主要症状是活动过多，还是学习低能。（2）测定脑电图基础值，正电极置于左半球枕叶部，负极置于额部，测定单位时间内的优势频率。（3）训练目标是抑制4～8Hz的慢波活动，增加12～15 Hz（感觉运动节律）、11～19Hz或16～20Hz的快波活动。开始时将优势频率阈定在11～19 Hz，要受训者设法使反馈信号出现（视觉或听觉信号），当受训者学会经常使用使11～19 Hz频率出现后，对运动过多为主要症状的儿童，训练其增加12～15 Hz的SMR节律，对学习低能为主要症状的儿童训练其增加16～20 Hz的活动，结合“代币法”对ADHD儿童正确反应进行强化，引起训练动机。（4）20m in额肌放松训练，每次达到预定阈限时给与及时强化，或给与筹码，待积聚到一定数量，让儿童用筹码交换他所喜欢的奖品。

1.3 评定工具

1.3.1 d2注意力测验Zillmer[4]于1994年将d2注意力测验（德国版）引入美国，该测验为单项，其中一面是记录测验各项目的列表和练习样例，背面为标准化测验，共14行，每行47个字符，共658各字母，测验项目有“d”、“p”以及1～4个短线组成，测验要求被试仔细观察每一行字符，识别并划掉所有带有两个短线的“d”，该测验包括以下项目：（1）任务完成总量：包括被试完成的目标刺激和非目标刺激，用来衡量加工速度，完成工作量以及动机。（2）错误数：包括遗漏错误和违规错误。（3）错误率:即在加工所有的项目中出现错误的概率。（4）总成绩:即用已加工的项目总数减去错误数。(5)集中程度是正确删除目标刺激的数目减去违规错误的数目。（6）波动比率是最大项目数与最小项目数之间的差量。d2注意力测验的分数信度系数＞0.90，对ADHD儿童的测试过程共4步：主试给ADHD儿童说明测验目的与测试内容；给ADHD儿童呈现测验的指导语；要求ADHD儿童按照指导语完成练习，确保儿童明确指导语和测试要求，即从第一行开始，每一项必须从左到右，每一行时限为20 s，20 s后必须按照主试的指令换行；正式测试。分别于入组时、8周后进行评定。

1.3.2 ADHD症状评定问卷（父母问卷）[5]为主要临床疗效评介指标。共有18个症状，与DSM-IV中关于ADHD的诊断条目相对应，其中9条为注意缺陷症状，9条为多动冲动症状，按照行为出现的频率采用4级评分：0=无，1=偶尔，2=常常，3=总是。

1.4 统计方法所有数据应用SPSS 10.0统计软件包处理，计数资料采用均数±标准差表示，进行检验；两组儿童治疗前后在d2注意力测验不同错误类型上的评分比较进行U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组治疗前后d2注意力测验评分比较

表2 两组治疗前后不同错误类型上的评分比较

2 结果

2.1 两组儿童治疗前后在d2注意力测验各项目上的评分研究组治疗后任务完成总量、总成绩、集中程度、波动比率较治疗前明显提高（≥2.29，均P＜0.05），对照组提高不明显（≤1.94，均P＞0.05）。两组治疗前差异均无统计学意义（≤0.64，均P＞0.05），治疗后差异有统计学意义（≥2.03，均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组儿童治疗前后在d2注意力测验不同错误类型上的评分比较将遗漏错误、违规错误以各自任务完成总量为分母计算出错误率，由于错误率呈现非正态分布，对其进行U检验。研究组治疗后遗漏错误、违规错误、错误率较治疗前均明显降低（U≥2.38，均P＜0.05）。两组治疗前差异无统计学意义（U≤0.08，均P＞0.05），治疗后差异有统计学意义（U≥2.41，均P＜0.01）。见表2。

2.3 两组儿童父母治疗前后对ADHD症状评定经哌甲酯控制剂4～6周的

治疗后，ADHD患者临床总分，注意缺陷评分及多动冲动得分较治疗前有明显下降（≥5.64，均＜0.05），对照组临床总分，注意缺陷评分及多动冲动得分较治疗前有所下降（≥2.16，均＜0.05）。两组治疗前差异无统计学意义（≤0.24，均＞0.05），两组治疗后差异均有统计学意义（≥2.57，均＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后ADHD症状评定问卷评分比较

3 讨论

ADHD主要的两大症状为注意涣散和多动冲动，哌甲酯控释剂是目前治疗ADHD的首先药物。本研究发现，哌甲酯控释剂能有效改善ADHD儿童临床症状和抑制功能，ADHD多动、冲动的症状及抑制功能的缺陷可能与中枢多巴胺能神经递质系统功能的紊乱相关。哌甲酯控释剂因为能改善中枢多巴胺能神经递质系统功能，故能有效改善ADHD患者的临床症状及抑制功能缺陷[6]。本研究发现，经哌甲酯控释剂治疗后，ADHD儿童遗漏错误、违规错误、错误率均显著下降，这与来自成人ADHD的研究结果相吻合[7]。

ADHD儿童皮肤电阻反应值低于正常儿童，听觉诱发电位的幅度高于正常儿童，脑电波以4～8Hz的慢波为主，肌电值也比正常儿童低。用生物反馈方法训练ADHD儿童，可以使症状减轻或得到控制。在治疗前首先应调查患儿异常行为产生的原因，确定其靶行为作为治疗目标，记录靶行为的严重程度和出现频度。并要向家长、患儿说明治疗的目的、方法和意义，从而获得他们的密切配合，采用阳性强化法根据其良好行为，分别予以强化，如表扬、鼓励和物质奖励；如果出现不良行为，则予以惩罚，即批评、疼刺激、撤销奖励。实施治疗过程中，每当患儿表现出进步行为时，给与适当奖励，如记录成绩，最后根据总成绩，给与物质或精神奖励（游乐园、看电影等）以达到合法行为的强化（一级强化），并与老师和家长的社会强化相结合，最后用社会强化替代一级强化从而塑造新的行为模式。本研究结果显示，研究组应用哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗，较对照组起效快，疗效更显著。研究组患者d2注意力测验任务完成总量、总成绩、集中程度、波动比率均高于对照组，而遗漏错误、违规错误、错误率均低于对照组。治疗后两组ADHD儿童临床症状评定总分、注意缺陷评分及多动冲动得分较治疗前均下降，有显著差异，而研究组得分下降更明显。

综上所述，哌甲酯控释剂联合生物反馈治疗可提高注意缺陷多动障碍儿童集中注意能力，降低多动冲动等适应不良行为，改善ADHD儿童的临床症状，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.036

R725.9

A

1671-0800(2014)06-0708-03

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