张宗凯，王斌

早期切开复位空心螺钉加克氏针固定治疗儿童股骨颈骨折疗效分析

张宗凯，王斌

目的探讨早期切开复位空心螺钉加克氏针固定治疗儿童股骨颈骨折的疗效。方法回顾性分析11例采用早期切开复位空心螺钉加克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折患者的临床资料。结果11例骨折愈合良好，其中1例发生股骨头缺血坏死，均无髋内外翻畸形、骨骺早闭及内固定失败等并发症发生。结论早期手术、关节囊切开减压及空心螺钉加克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折具有疗效确切及并发症少的特点，值得推广。

股骨骨折；骨折固定术，内；螺钉；克氏针

儿童股骨颈骨折临床上较为少见，占儿童骨折1%。儿童骨质坚韧，股骨颈周围有强大的肌肉组织，一般不易发生骨折，一旦发生骨折，往往意味着高能量的暴力损伤。因此，儿童股骨颈骨折一般伴有骨折移位大、股骨头血供破坏严重及伴发其他骨折或脏器损伤等特点。宁波市第二医院采用早期切开复位空心螺钉加克氏针内固定的方案治疗儿童股骨颈骨折，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2002年3月至2013年11月收治的儿童股骨颈骨折患者11例，其中男8例，女3例；年龄6～13岁，平均10.3岁。损伤原因为车祸伤6例，高处坠落伤3例，跌伤2例。其中7例伴其他部位骨折或脏器损伤，9例骨折发生明显移位。受伤至入院时间1 d内10例，1周内1例。

1.2 方法均采用全身麻醉，患肢内旋牵引，闭合复位。无论复位是否满意，均不反复牵引复位，作髋外侧切口，经阔筋膜张肌股直肌之间进入，把股直肌拉向内侧，把阔筋膜张肌拉向外侧，即可暴露关节囊。沿股骨颈轴纵行切开关节囊，暴露骨折端。清理关节囊内积血。1枚细克氏针穿入股骨头作把持，解剖复位骨折。关节囊不予以缝合防止囊内再次积血。在C形臂X线透视机透视下，于大粗隆下方2 cm进针，穿入2枚1.5mm克氏针导针。导针应尽量靠近股骨距（压力骨小梁）。沿导针旋入4.5mm加压空心螺钉。螺钉头不应超过骺板，以免影响头骺发育。因儿童股骨颈细小，一般难以容纳3枚加压空心螺钉，打入1枚2.0无螺纹克氏针至张力骨小梁区。螺钉及克氏针应在侧位形成扇形以加强把持力。术中放置切口引流管，术后根据引流情况24～48h拔管、穿防旋鞋2周。术后6个月下地负重，骨折愈合后拆除内固定。

2 结果

手术均获得成功，出院后每1～3个月复查X线片1次，评估骨折愈合情况。均获得随访，随访时间6个月至4年，平均2.1年。均获得骨性愈合，1例发生股骨头缺血坏死，无骨骺早闭及髋内翻发生。

3 讨论

股骨颈骨折临床常见，由于股骨头特殊的血供结构，容易出现股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死的发生率较高，目前普遍认为与股骨头供血血管的损伤的程度相关。另外与骨折是否解剖复位，内固定是否稳定也有一定关系。而儿童时期股骨头的血供比较单一，根据Chung[1]的描述，股骨头的血供主要依赖旋股内外侧动脉在股骨颈基底部形成的动脉环，同时又有骨骺软骨板对血供的阻隔，而圆韧带动脉的血供在9岁之前意义不重要，因此儿童期间对血管的损伤更敏感。由于儿童时期骨质坚韧，骨膜较厚，造成儿童股骨颈骨折的暴力往往很大，多见于高处坠落、车祸等高能量暴力损伤。高能量损伤易造成骨折明显移位，加重对关节囊及周围供血血管的损伤。同时，关节内的出血引起髋关节囊内压升高[2]，因而会对供血血管造成压闭效应，进一步破坏股骨头的血供。根据临床报道，儿童股骨颈骨折后的股骨头坏死率高达14%～45%[3]。骨折后，某些营养血管仍然完整。早期手术对骨折的解剖复位及内固定，有助于抢救这些因骨折移位而被压迫或扭曲的血管，使其恢复对股骨头的血液供应；同时早期切开关节囊，有效降低髋关节的囊内压，有助于减少或恢复因髋关节囊内血肿而被压迫的血管。Pforringer等[4]认为受伤36h内髋关节减压及骨折复位内固定能明显降低股骨头缺血坏死的发生。

国内有报道称反复的闭合复位能加重股骨头的缺血，而切开复位则可以避免闭合复位时反复牵拉对血供造成的破坏。此前曾有学者担心切开复位会加重股骨头血供的破坏。但目前普遍认为，延股骨颈轴线纵向切开关节囊，不作“工”字形切开，避免损伤粗隆部的旋股内侧动脉分支，并不会造成股骨头血供的破坏[5]。此外，切开复位更易达到解剖复位的目的。儿童股骨颈的另一特点是颈干角明显大于成人。通常成人颈干角在110°～140°，而儿童的颈干角则明显偏大，有时甚至接近180°，呈垂直状态。在手术中如果不能做到解剖复位，极易引起后期的髋内翻畸形，甚至造成内固定物松动，穿破等并发症。

儿童股骨颈骨折的固定，多采用多枚钢针穿过骨骺板的方式。但钢针固定不够稳定，且多枚钢针穿过骨骺板，易对骨骺造成较大损伤，可能引起骨骺早闭等并发症。因此目前一般主张采用空心加压螺钉固定的方式。螺钉不穿过骨骺板，既提供了稳定的固定，又不会对骨骺造成破坏，是一种较为理想的固定方式。但在幼儿股骨颈较为细小时，只能穿入2枚螺钉，无法容纳3枚空心螺钉；头下型及经颈型骨折时，骨折断端与骨骺板的距离往往很短，导致穿入股骨颈近端的螺钉长度不足，也会造成固定强度差。因此本组患者在2枚空心螺钉固定的基础上附加1枚穿过骨骺板的2.0mm光滑克氏针。空心螺钉延股骨距旋入，并且在侧位上呈扇形分布，既保证了固定的稳定性，又最大限度的减少对骨骺板的干扰。

[1]Chung AMK.The arterial supp ly of developing proximalend ofhum an femur[J]. JBone JointSurg,1979,58:962-970.

[2]Soto-hallR,Johnson LH,JohnsonRA.Variations in the intra-articular pressure of hip jointin injury and disease[J].JBone Joint Surg,1964,(46):509-516.

[3]柳用墨,李簿平,孙材江,等.儿童骨骼损伤[M].北京:人民卫生出版社,1987:324.

[4]Pforringer W, Rosemeyer B. Long-term result of femoralneck fractures in childen and adolescents[J]. Hefte unfallheilkd,1982,158:259-271.

[5]Mirdad T. Fractures of the neck of femur in children:an experience at the Aseer Central Hospital, Abha, SaudiArabia[J]. Injury,2002,33(9):823-827.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.018

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0678-02

315010 宁波，宁波市第二医院

张宗凯，Email：lingxia6du@gmail.com