周荣立

X线表现阴性的踝关节扭伤患者骨与软组织损伤的发生情况分析

周荣立

目的评估X线表现阴性的踝关节扭伤患者骨与软组织损伤的发生情况。方法X线表现阴性的踝关节扭伤患者270例，均行足踝部MRI检查并进行分析。结果270例中有韧带损伤140例（51.8%），骨损伤175例（64.8%），肌腱损伤100例（37.0%）。对单纯的韧带/肌腱Ⅰ度损伤或Ⅰ级、Ⅱ级骨损伤的患者进行了7～10 d的患肢制动。对韧带Ⅱ度损伤和Ⅰ级、Ⅱ级骨骼/肌腱损伤的患者采用部分负重石膏固定，历时2～3周。对韧带/骨Ⅲ级损伤的患者，采用历时4周的非负重石膏固定。对肌腱Ⅲ度损伤的患者，采用手术缝合，并予非负重石膏固定3周。均获得随访，随访时间3～6个月，均能回归正常生活，无疼痛，肿胀及踝关节活动受限。结论对踝关节扭伤患者行MRI检查，有助于发现X线平片无法发现的骨与软组织损伤，避免漏诊和误诊。

踝关节扭伤；距腓前韧带；距骨；踇长伸肌腱

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，在踝关节正、侧位X线上常无阳性发现，在MRI的辅助检查下可发现包括骨骼、韧带和肌腱等损伤[1]。有文献显示，在踝关节扭伤患者中，大约有30%的患者存在如疼痛、肿胀或踝关节不稳感等残留症状，而骨软骨骨折、韧带和肌腱撕裂等可能是引起这些残留症状的原因[2]。因此，笔者对近年来宁波市第二医院就诊的踝关节扭伤患者进行影像学分析，评估X线表现阴性的踝关节扭伤患者骨与软组织损伤的发生情况。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年2月至2013年2月因踝关节扭伤来本院就诊患者270例，其中男150例，女120例；年龄18～66岁，平均38.2岁。损伤原因为走平路时受伤95例，下楼梯时受伤135例，打篮球、踢足球等运动受伤40例。伤处位于左踝122例，右踝148例。所有患者均有疼痛、压痛及肿胀等症状，且踝关节正、侧位X线上均无阳性发现。排除标准：（1）排除因交通事故伤患者，因

为这种损伤方式不符合扭伤的标准；（2）排除了足部有骨性创伤或有跟腱损伤患者；（3）排除了既往有踝关节损伤的患者。1.2诊疗过程所有患者均在受伤后10 d内就诊，均行踝关节正侧位X线及足部正斜位X线检查，排除X线片上可见的骨性损伤和脱位。所有患者均遵医嘱禁止下地，口服非甾体类抗炎药。嘱患者2周后门诊复查，再次行X线检查，排除骨折。均建议患者并行足踝部MRI检查。

1.3 损伤分级标准韧带损伤分级参考K reitner标准[3]，分Ⅰ～Ⅲ度损伤，其中Ⅰ度定义为微小损伤，Ⅱ～Ⅲ度为严重损伤。骨损伤的分级参考Roemer-Bohndorf分级法[4]，分Ⅰ～Ⅲ级。对肌腱损伤的分级方法参考韧带损伤的方法：Ⅰ度，肌腱部分位点出现微小裂隙，肌腱无断裂征象；Ⅱ度，肌腱部分断裂，主要是肌腱的纵行撕裂，肌腱整体性存在；Ⅲ度，肌腱完全断裂。

2 结果

2.1 韧带损伤情况经过MRI检查，270例中存在韧带损伤140例（51.8%），单条韧带损伤113例，分别为距腓前韧带55例，距腓后韧带12例，跟腓韧带13例，三角韧带21例，下胫腓联合12例；2条及以上27例，分别为距腓前韧带+跟腓韧带18例，距腓后韧带+跟腓韧带4例，距腓前、后韧带+跟腓韧带5例。其中距腓前韧带损伤频率最高（78例），其次为跟腓韧带（40例），距腓后韧带及三角韧带损伤各21例。从损伤程度看，距腓前韧带损伤以严重损伤为主（Ⅰ度16例，Ⅱ度25例，Ⅲ度37例），跟腓韧带Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度2例；距腓后韧带损伤Ⅰ度11例，Ⅱ度8例，Ⅲ度2例。三角韧带若出现Ⅱ度以上损伤，往往会出现踝部骨折，因此仅统计了Ⅰ度损伤病例。

2.2 骨损伤情况270例存在骨损伤175例（64.8%），距骨最多见（75例），其中距头、颈为45例（Ⅰ级27例，Ⅱ级18例）；距骨体为30例（Ⅰ级12例，Ⅲ级18例）。其次为外踝处（40例，Ⅰ级22例，Ⅱ级18例）。跟骨29例，分别为跟骨前突23例（Ⅰ级15例，Ⅱ级8例），跟骨体6例（均为Ⅰ级）。内踝22例（Ⅰ级16例，Ⅱ级6例），后踝9例（Ⅱ级4例，Ⅲ级5例）。上述骨损伤以Ⅰ级损伤为主，有98例（56%），Ⅱ级损伤54例（30.9%），Ⅲ级损伤23例（13.1%）。

2.3 肌腱损伤情况270例中存在肌腱损伤100例（37.0%），踇长伸肌腱最常见（43例，Ⅰ度28例，Ⅱ度11例，Ⅲ度4例）；其次为腓骨肌腱，腓骨长肌腱和腓骨短肌腱合计共42例（Ⅰ度20例，Ⅱ度22例）。胫后肌腱10例（Ⅰ度4例，Ⅱ度6例），趾伸肌腱5例（Ⅰ度5例）。肌腱损伤以Ⅰ度损伤为主，为57例（57%），Ⅱ度损伤39例（39%），Ⅲ度损伤4例（4%）。2.4随访情况270例中，153例损伤仅限于其中的1种，66例为3种中的任意2种，24例3种均有损伤。对单纯的韧带/肌腱Ⅰ度损伤或Ⅰ级、Ⅱ级骨损伤的患者进行了7～10 d的患肢制动。对韧带Ⅱ度损伤和Ⅰ级、Ⅱ级骨骼/肌腱损伤的患者采用部分负重石膏固定，历时2～3周。对韧带/骨Ⅲ级损伤的患者，采用历时4周的非负重石膏固定。对肌腱Ⅲ度损伤的患者，采用手术缝合，并予非负重石膏固定3周。均获得随访，随访时间3～6个月，均能回归正常生活，无疼痛，肿胀及踝关节活动受限。

3 讨论

在急诊初诊为踝关节扭伤的患者中，有50%的患者存在韧带损伤。但由于X线表现阴性，所以在急诊时往往存在漏诊或误诊。值得注意的是，这些患者即使来骨科专科就诊，误诊率也有将近25%[5]。这些误诊主要是对骨软骨骨折和肌腱损伤的误诊，造成这种结果的原因是多方面的，包括踝关节创伤案例发生频繁，初步诊断往往先入为主；踝关节因疼痛和肿胀而造成医生查体困难；对患者的影像学检查仅仅停留在踝关节正侧位X线等[6]。

要降低误诊及漏诊率，对患者的影像学检查除踝关节正侧位X线外，还应包括应力X线片、关节造影、MRI及关节镜等。然而，急性期患者多伴有踝关节肿胀、疼痛，应力X线片检查的实施较为困难，而且踝关节应力摄片本身还有可能加重韧带的损伤程度；关节造影和关节镜检查为侵入创伤性检查方法，会给患者造成一定的痛苦，并有感染的危险。随着MRI检查的普及，踝关节扭伤X线检查阴性的患者行MRI检查，往往会发现许多阳性表现，因为MRI对韧带，肌腱，软骨损伤的诊断具有其他影像学检查无法比拟的价值。

本研究结果显示，270例踝关节扭伤而踝关节正侧位X线表现阴性患者，有140例存在韧带损伤（51.8%），175例存在骨损伤（64.8%），100例存在肌腱损伤（37.0%）。根据损伤范围，153例损伤仅限于其中的1种，66例为3种中的任意2种，24例3种均有损伤。对270例患者均进行了对应处理，均获得随访，随访时间3～6个月，均能回归正常生活，无疼痛，肿胀及踝关节活动受限。

本研究发现，距腓前韧带是最容易受伤的韧带，且与跟腓韧带及距腓后韧带相比，距腓前韧带更易发生Ⅲ度损伤[7]。主要原因为距腓前韧带起自外踝前外侧缘，向前内侧走行，止于距骨体、颈交界处的外侧，当足部内翻、跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。跟腓韧带则起自外踝尖端，向内后下呈一定倾斜角度走行，止于跟骨外侧突，对内翻暴力所受的张力较小；而距腓后韧带是外侧韧带中最强大者，也不易损伤[8]。

距骨最易发生损伤，且以距骨头、颈为多见，此外也好发于距骨体。该结论与Nishimura等[9]的研究结果相一致。尽管扭伤时患足的位置常处于内翻内旋位，腓骨及外踝处所受的暴力可能最大，但由于有腓骨长短肌的保护，因此腓骨及外踝损伤的概率可能并不会比距骨大。因此，对待踝关节扭伤的初诊患者，急诊科或骨科医师查体时不能只将注意力集中在患者内、外侧踝关节，而忽视踝关节前侧部位[10]。踇长伸肌腱是最容易受伤的肌腱。据文献报道，踇长伸肌腱损伤多为慢性损伤，以芭蕾舞演员受伤最为频繁[11]。

综上所述，踝关节扭伤后普通X线阴性结果并不能完全排除踝关节损伤，单纯的骨损伤和/或肌腱损伤也可能是产生与踝关节扭伤相似的临床症状。而对踝关节创伤后行MRI检查，可以弥补对踝

关节损伤的漏诊及误诊，有助于排除主要肌腱、韧带的损伤，避免不必要的长时间固定，并能识别微骨折而进行早期治疗。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.016

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0675-03

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