孙晓，陈高新，胡兴中

踝关节骨折外科治疗效果分析

孙晓，陈高新，胡兴中

目的探讨踝关节骨折手术治疗效果。方法110例踝关节骨折患者分为治疗组和对照组，各55例。治疗组实施手术治疗，对照组则采取保守疗法。采用美国足外科协会(AOFAS)评分系统对术后踝关节功能进行疗效评价。结果均获得随访，随访时间1～2年。治疗组优良率为96%，对照组为23.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论踝关节骨折患者经手术治疗后能达到较佳的踝关节解剖复位要求，患者能早期功能康复，维持踝关节的基本功能，减少并发症的发生。

踝关节；骨折固定术，内；保守治疗

踝关节骨折是常见的关节内骨折，踝关节本身结构复杂，外伤后造成其损伤类型多样化，不同的损伤会引起不同程度的损伤形式，且损伤的同时伴有一定程度上的软骨、韧带和肌腱的受损[1]。目前临床上踝关节骨折的主要治疗方法有手术及保守治疗，但保证骨折对位、恢复关节功能是关键[2]。本文拟探讨踝关节骨折外科的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集浙江省富阳市中医骨伤医院2010年1月至2012年1月收治的踝关节骨折患者110例，其中男80例，女30例；年龄25～65岁，平均45岁。按Denis-Weber分型，A型30例，B型45例，C1型25例，C2型10例。按骨折累及部位，单踝70例，双踝25例，三踝15例（踝关节周围均出现水疱，伤后水疱未完全消退的2周内行手术治疗）。按照治疗方法不同分为治疗组与对照组，各55例。治疗组男45例，女10例；年龄25～60岁，平均45岁；行手术治疗。对照组男35例，女20例；年龄35～65岁，平均52岁；采取保守疗法。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组保守治疗主要包括手法复位、外固定、抗感染及局部消肿等；治疗组在进行常规处理的基础上，采用手术治疗。

（1）手术时机。没有形成张力性水疱者，行急诊手术；形成水疱，辅以石膏对患者予以制动，患者保持中立位，制动抬高患侧，消肿药物配合治疗，水疱消失后行手术[3]。（2）手术方法。踝关节内侧采用纵形或弧形切口，充分显露内踝骨折部位。外踝切口在腓骨后缘纵行切开，显露外踝；处理后踝骨折时，需经腓骨外侧入路显露后踝，按后踝、外踝、内踝、下胫腓联合的顺序进行解剖复位后固定。（3）内固定选择。A型骨折：外踝骨折部位于下胫腓联合水平以下，横行骨折用管型钢板固定，撕脱骨折选择螺钉固定。B型骨折：外踝在下胫腓联合水平发生的短斜形或螺旋形骨折，复位后重建钢板固定。C型骨折：外踝骨折在下胫腓联合韧带以上的骨折，骨折线通常为短斜形和螺旋形，牵引复位后用拉力螺钉和重建钛板固定。内踝骨折采用切开或闭合治疗时需根据骨折移位情况；骨折块较大时，采用空心拉力螺钉固定；骨折块较小则克氏针固定即可。下胫腓联合产生分离的固定采用松质骨螺钉；如果是三踝骨折，先把外踝骨折解剖复位，临时进行固定，然后把腓骨下端牵开，对后踝和下胫腓联合韧带进行检查，看是否有损伤，并把内踝进行复位固定[4]。（4）术后处理。术后使用抗生素2 d，石膏固定患肢6周。2周后进行关节康复锻炼。6～8周行X线复查，如若见骨折线已模糊，可进行部分负重行走练习；胫腓下联合螺钉可在12周之后拆除，内固定物可在24周内取出。

1.3 疗效评价根据AOFAS评分系统进行评定，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差。1.4统计方法采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料采用率表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均获得随访，随访时间1～2年随访。治疗组优44例，良8例，可2例，差1例，优良率为94.5%；对照组优12例，良1例，可24例，差18例，优良率为23.6%；两组差异有统计学意义(X2=57.2，P＜0.05)。

3 讨论

3.1 踝关节骨折特点踝关节是人体负重最大的屈式关节[5]。踝关节周围覆盖的软组织薄弱，不能构成较强的保护屏障，因此容易受到损伤。踝关节骨折时，骨折类型多样，可涉及到胫骨、腓骨和距骨；治疗过程中，骨折处的复位处理尤为关键，踝关节骨折后治疗应考虑踝关节的稳定及运动功能的恢复。在确诊为踝关节骨折时，应仔细进行查体了解骨折畸形及周围软组织损伤情况，辅助影像学明确骨折的具体表现[6]。对于复杂的踝关节骨折，保守治疗无法恢复正常的解剖结构，易并发创伤性关节炎，影响踝关节功能的恢复。所以及时的行手术处理，可以达到解剖复位，而且牢固的内固定可以使患者进行早期的功能锻炼。

3.2 手术治疗方案的选择保守治疗难以使关节面达到较正常的解剖复位，影响踝关节功能的恢复。手术治疗基本原则是解剖复位、坚固固定和恢复训练。其中前2条是最重要的，将直接影响患

者的功能恢复状况。由于踝关节的损伤机制颇为复杂，如治疗中处理不当，术后就可能导致患者的严重性功能障碍；加上胫骨远端只覆盖了非常少的局部软组织，造成这里的血液循环量相对较差，如果手术时间或者术后的愈合恢复的时间过长，就有可能导致切口的局部感染，严重者甚至会出现切口局部皮肤坏死和更严重的踝关节功能障碍。踝关节周围缺乏肌肉保护，移位严重的踝关节骨折，皮肤肿胀明显，伤后数小时内可发生水疱，原则上应等待水疱完全消失，皮肤条件完好后再考虑手术治疗，减少感染及皮肤坏死的概率。但是在临床实践中，大的水疱完全消失一般需3～4周，本研究中有15例三踝骨折的患者内侧和前侧出现大小不等的水疱，在伤后水疱并未完全消失之前行切开复位内固定治疗，术中选择切口注意避开水疱位置、减少牵拉软组织，术后并未出现皮肤坏死、伤口及骨关节感染。对于此类软组织损伤的患者亦可早期手术治疗。

3.3 后踝骨折的修复后踝骨折处理相当棘手。由于其在跟腱的深面，周围受软组织及部分韧带牵拉，难以复位及保持固定。内、外踝骨折复位以后，70%的后踝骨折因下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，所以只要确保内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位比较稳定，一般不需要做内固定。后踝骨折后，如骨片＞25%，则影响其负重面，必须解剖复位螺钉固定或钢板固定。后踝骨折块固定后可以提高治疗效果，降低创伤性关节炎的发生率。如果后踝骨折累计关节面已经达25%以上，那么采用的复位方法为由前向后，并利用松质骨螺钉行固定，术后根据固定情况及骨折情况用石膏固定4周。

[1]胡盛.管形钢板与拉力螺钉联合对老年踝关节骨折患者的疗效分析[J].中国医药科学,2011,26(21):48.

[2]姜保国.踝关节骨折的多中心随访结果分析[C].中华医学会第十二届骨科学术会议暨第五届COA国际学术大会教程汇编,2010:213.

[3]Ram sey PL,HamiltonW.Changes in tibioalar area of contct caused by lateral talar shilt[J].JBone Joint Surg(Am),1976,58 (3):316.

[4]Joukainen A,Partio EK,Waris P,et al. Bioabsorbable screw xation for the treatment ofankle fractures[J].JOrthop Sci,2007,12 (1):28.

[5]苏攀.不稳定型踝关节骨折86例手术治疗分析[J].中国医药导报,2011,1(4):159.

[6]马健全,李杨,王志强.踝关节骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2008,22 (4):454-458.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.015

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0674-02

311400 浙江省富阳，富阳市中医骨伤医院

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