赵 磊，孙桂君，刘小丽

（冀中能源峰峰集团有限公司总医院 妇产二科，河北 邯郸056201）

在分娩的过程中第二产程尤为重要，因为此时胎头已降至骨盆腔，胎头承受阻力较大，各种母婴并发症在此阶段最易发生[1-2]。笔者在参考国内外相关文献，调查邯郸地区分娩室的所用设备、助产士数量、接生体会和分娩方法等的基础上，提出新的分娩观点，即分阶段体位管理联合自主屏气用力，与仰卧位分娩联合宫缩时指导性用力的常规方法比较，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月—2014年1月在我院分娩的初产妇380例。纳入标准：初产妇，年龄18～34岁，孕周37～42周，单胎头位，产前检查无明显头盆不称，无严重并发症及合并症；第一、第二产程均未使用宫缩剂、镇痛剂等药物。排除标准：胎儿枕后位。在产妇及家属知情同意的前提下，按随机数字表分为观察组和对照组各190例。观察组年龄（26.39±4.45）岁，孕周（39.16±1.38）周，新生儿体质量（3.25±0.47）kg；对照组年龄（26.72±4.09）岁，孕周（39.31±1.05）周，新生儿体质量（3.21±0.48）kg。两组产妇年龄、孕周、胎儿大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均使用可调节式产床。

1.2 干预方法 观察组初产妇宫口开全后，当胎头到达盆底前，产妇在待产室按本身意愿取自由体位，不鼓励产妇用力；当胎头下降至骨盆出口时，压迫盆底，反射性引起排便感，产妇以自我感觉自发性地屏气用力，每次宫缩期间用力的次数和用力时间，由产妇自我掌握，本组产妇每次宫缩时用力2～3次，每次3～6 s。进入分娩室后，产床根据产妇个人意愿选择性调整产妇体位成坐位或半坐位，随着第二产程的持续进展，当胎头拨露4 cm×4 cm，产妇自发性屏气用力变得更加强烈和频繁时，取夸张截石位（McRober位）将产妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部，准备接产。对照组按传统接产方式，初产妇宫口开全，将产妇送至分娩室，产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开露出外阴部，双足蹬在产床上，两手握产床把手。宫缩时嘱产妇深吸一口气屏住并竭尽全力向下用力，然后呼气，重复直至本次宫缩结束，宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。

1.3 观察指标 由助产人员准确记录产妇第二产程时间、产妇用力时间、分娩方式、新生儿窒息率、会阴撕裂伤及分娩满意度情况。产妇用力时间观察组从第二产程活跃期开始计时，对照组从宫口开全开始计时。新生儿窒息采用新生儿阿普加评分法，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[3]。会阴撕裂伤情况按会阴撕裂伤分度分为4度,Ⅰ度仅会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度撕裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜；Ⅲ度指撕裂向下扩展，肛门外扩约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道，直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露[3]。自行设计分娩满意度调查问卷，分娩后次日由专人发放，包括5项内容，分为满意（＞90分）、较满意(70～90 分)、不满意（＜70 分）3 个等级，共发放问卷380份，收回380份，回收率100%。

1.4 统计学方法 研究资料采用SPSS 13.0进行数据分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验，等级资料的比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组产妇第二产程时间、产妇用力时间、分娩方式、新生儿窒息、产时出血量及分娩满意度的比较

观察组产妇第二产程时间、产妇屏气用力时间较短，自然分娩率和分娩满意度较高，新生儿窒息率较低，产时出血量较少，两组比较差异均有统计学意义，两组均无新生儿重度窒息发生，见表1。

表1 两组产妇第二产程时间、产妇用力时间、分娩方式、新生儿窒息、产时出血量及分娩满意度的比较

2.2 两组自然分娩产妇会阴保护情况比较 观察组会阴完整率较高，侧切助娩率较低，差异有统计学意义，两组均未见会阴III、Ⅳ度裂伤，见表2。

表2 两组自然分娩产妇会阴保护情况比较（例）

3 讨论

3.1 分阶段体位管理联合自主屏气用力对产妇分娩方式和产程的影响 本研究结果显示观察组自然分娩率明显高于对照组，第二产程时间、产妇用力时间明显缩短，侧切助娩率低于对照组，会阴完整率明显高于对照组。仰卧膀胱截石位分娩在国内外应用广泛，此体位有利于显示手术视野，方便助产士接产操作及突发情况抢救[4]，但这种分娩体位的局限性在于产妇骶尾关节难以伸展，导致骨盆出口狭窄；仰卧位阻止了重力的生理作用，产妇平躺时，必须使用更大的力量分娩；平躺时，产妇常常是把力气用到喉咙上而不是使用腹压。传统用力时机是在宫口开全后即开始指导产妇用力，通过产妇向下用力增加腹压，配合子宫收缩力娩出胎儿。黄丽华等研究证实反复屏气也使产妇体力消耗过多，疲惫不堪，子宫收缩乏力，产程时间相应延长，阴道助产率增加[5]。无痛分娩、导乐分娩、水中分娩等分娩方式常受到分娩环境、设备、助产人员数量等因素限制，另外，蹲位、坐位、站立位等分娩时不便于接产，影响会阴保护操作及新生儿处理，同时，胎头娩出速度过快，助产人员来不及接产，易发生新生儿坠入伤和软产道裂伤；Jander等[6]证实蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ度会阴撕裂发生率。江秀敏等[7]证实，半坐位可引起宫缩间歇期宫腔内压力增加,较高间歇期宫内压力作用于产妇宫颈，容易发生宫颈和会阴水肿。因此，产妇不宜长时间采用某种体位，应结合其他体位联合应用为佳。据 Baskett等报道[8]，第二产程分两个时期，第一时期为潜伏期，指胎头到达盆底（坐骨棘下3～4 cm）前，仅依赖子宫的收缩力将胎儿推向盆底，第二时期为活跃期,指胎先露下降至坐骨棘下3～4 cm时,胎头压迫盆底组织，反射性引起肛门排便动作，引起自主屏气用力，现代分娩方式提倡产妇在活跃期按自身愿望自主用力，完成下降过程，顺利娩出胎儿。

分阶段体位管理，是将待产体位与分娩体位分开对待，待产体位要有利于胎先露的下降、旋转，分娩体位要有利于接生和保护会阴。第二产程潜伏期，此时胎头位置较高，胎儿不可能在没有准备的情况下出生，主张采用舒适的自由体位。第二产程活跃期，临床可见肛门括约肌完全松弛，会阴体变薄、膨隆，宫缩时胎头露出阴道口。产妇进入分娩室，产床上指导产妇取坐位或半坐位，调整体位使产妇感觉舒适，子宫离开脊柱趋向于腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致。半坐位可促进产妇屏气，避免在第二产程不正确使用腹压而消耗体力[9]。丁依玲等[10]用X线摄片验证,由仰卧位改坐位可使坐骨棘间径平均增加0.67 cm，骨盆出口前后径增加1～2 cm，出口面积平均增加28%，产妇感觉体位舒适，易于屏气，减轻了体力消耗；胎儿即将娩出时，采取有利于助产士接生和保护会阴的体位。胎头拨露4 cm×4 cm时，采用夸张截石位[11]让产妇仰面平躺于床上双腿外展、双膝朝向其头部方向弯曲并用力拉，这样产妇臀部可以稍微离开床面，其胯部处于一个极度弯曲、外展的状态。这种体位使耻骨弓被动地朝产妇头部向上旋转，从而带来骨盆入口垂直方向的最大驱动力，促使胎头顺利通过耻骨弓。此体位有利于产妇最大程度的屏气和用力，其益处远远超过仰卧位低血压和丧失重力优势作用的缺点，助产效果明显。

宫口开全后在助产士指导下长时间屏气用力，会让产妇筋疲力尽，对母亲和胎儿造成潜在影响。研究显示，屏气超过6～7 s时会因胎盘血供减少导致胎儿缺氧和酸中毒发生[12]。胎心监测显示晚期减速或胎心率不在正常范围时，通常迅速以器械助产或剖宫产中止妊娠。因此，鼓励产妇用力的时机应在第二产程活跃期伴随着产妇不可控制的用力欲望时，按自身愿望自主屏气用力。第二产程活跃期产妇自发性用力较传统用力比较，缩短了产妇用力时间，预防产妇过度用力疲劳，促进了自然分娩。

3.2 分阶段体位管理联合自主屏气用力对产后出血和新生儿窒息的影响 本研究结果显示观察组出血量和新生儿窒息率低于对照组。影响产后出血的主要因素是宫缩乏力、软产道撕裂伤、会阴侧切等。仰卧位分娩时，长时间子宫压迫下腔静脉，造成胎盘灌流量减少而影响胎儿，同时研究证实，仰卧位产妇不易屏气用力，腹压较低，胎头下降缓慢，继发宫缩乏力致产程延长甚至滞产，尤其在第二产程，拨露时间延长，胎头受压时间过久，增加了难产及新生儿窒息的概率[12]。第二产程是胎儿发生酸中毒的危险时期，酸中毒的严重程度与第二产程时间长短密切相关[13]。分阶段体位管理联合自主屏气用力可缩短产程，降低新生儿窒息率和产时出血量，提高产科分娩质量。

3.3 分阶段体位管理联合自主屏气用力符合产妇的心理、生理需求，提高产妇分娩满意度 本研究结果显示观察组产妇分娩满意度较对照组明显提高。第二产程潜伏期采用舒适的自由体位和第二产程活跃初期采用的坐位或半坐位，既符合产妇的需求，又利于胎先露的下降、旋转。第二产程活跃期即将分娩时采用的夸张截石位有利于接生者充分观察、接生。第二产程分阶段体位管理联合自主屏气用力以母婴为主体，方法简单，安全无创，减少了产妇的痛苦，提高了产妇的满意度。

综上所述，分阶段体位管理是将待产体位与分娩体位分开对待，自主屏气用力是指活跃期按产妇意愿自发性用力。分阶段体位管理联合自主屏气用力既改变了骨产道因素，又改变了产妇屏气用力时机，对促进产妇第二产程进展，提高自然分娩率，降低侧切、器械助产和剖宫产率，提高分娩质量发挥着关键作用，此方法简单、安全，效果显著，无需借助任何设备，不增加费用，适合各级医院推广和应用。

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