邱汉辉 张清祥 张岭春 谢战忠 李先

经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值

邱汉辉 张清祥 张岭春 谢战忠 李先

目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法 回顾性分析86例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果 经皮胸膜活检成功率为95.3% , 直接明确病因诊断的共57例, 确诊率为66.3%, 其中结核性胸膜炎阳性率为91.3%, 恶性胸腔积液的阳性率48.4%, 发生胸膜反应3例, 气胸1例。结论 经皮胸膜活检操作简单、易行、创伤小、安全、阳性率高, 对胸腔积液的诊断具有较高价值

胸腔积液； 胸膜活检； 结核； 恶性

胸腔积液是临床常见病、多发病, 但其病因复杂, 临床表现无特异性, 常规、生化、细胞学等检查有时难于明确病因。尽快确定胸腔积液的病因对诊断、治疗及预后有重要价值。胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要价值, 可发现结核、肿瘤和其他胸膜疾病。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点, 阳性诊断率为40%～75%［1］。闭式胸膜活检已在临床中使用五十多年, 但基层医院特别是山区医院仍未能广泛使用, 回顾性分析广东省梅州市梅县人民医院4年来胸腔积液患者已行胸膜活检的临床资料, 探讨闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断的价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年l0月～2013年9月在本科住院的并曾行胸膜活检的胸腔积液患者86例。其中男54例, 女32例,年龄l8～86岁, 平均年龄63.7岁。中到大量胸腔积液83例,少量积液3例, 病因均未明, 无急性合并症。主要症状表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气促、发热、乏力等。所有患者术前肝功能、肾功能、凝血功能均正常、无出血倾向、无脓胸、无严重心肺功能不全等。

1.2 方法 所有患者术前均签知情同意书, 自愿接受胸膜活检术。胸膜活检前均行血常规和出凝血时间检查及行胸水B超定位或CT检查选择胸水较多、胸膜较厚或怀疑有病变部位处进行活检穿刺。抽取胸腔积液行常规、生化、细胞学检查及经皮胸膜活检。采用改良的Cope针行闭式胸膜活检,具体操作方法：活检时患者取骑跨坐位面向椅背, 两前臂置于椅背上, 前额伏于前臂上。选B超胸腔积液定位点作为穿刺点, 胸腔积液量少、有包裹性积液或积液有分隔状及第一次活检未取得阳性结果者在B超室现场定位下进行。常规消毒皮肤, 带无菌手套, 覆盖消毒孔巾, 2%盐酸利多卡因局部麻醉, 充分麻醉胸膜壁层, 在穿刺点将活检套管连同穿刺针刺入胸壁, 抵达胸膜腔后拔出针芯, 用拇指堵住套管针的外孔, 接上50 ml注射器, 抽出胸腔积液20～50 ml, 送常规检查,并做相关病原学、癌胚抗原(CEA), 腺苷脱氨酶(ADA)等检查,移开注射器, 见有胸液溢出, 然后将套管针退于刚好无胸液外流处, 固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向胸腔内推入达壁层胸膜内侧；按活检钩针口的方向将整个针从垂直位变成倾斜位, 使其与胸壁呈最小角度位(约30度)。旋转钩针钩住胸膜并固定, 右手向外拉钩针, 左手向相反方向旋转套管并向里推送少许, 使胸膜壁层切人套管内, 然后将活检钩针拉出, 就可获得活检标本, 标本用注射针头取出, 肉眼断定是否胸膜组织, 胸膜为白色组织, 标本放人10%甲醛溶液中固定。保留外套管针同时用拇指堵住套管外口, 防止进气。改变钩针切口方向, 分别按时钟3、6、9点处各重复上述操作1～ 2次, 以获得足够的标本送检。胸膜结核的病理诊断阳性为典型的结核结节、干酪样坏死改变、或找到抗酸杆菌。

2 结果

2.1 胸腔积液常规、生化、细胞学等检查结果 全部患者为渗出性胸腔积液, 结核性胸腔积液46例, 其中腺苷脱氨酶(ADA) ＞45 U/L者11例, 阳性率为23.9%, 无一例找到抗酸杆菌。恶性胸腔积液31例, 胸水细胞学检查至少有1次肿瘤细胞阳性16例, 其中腺癌3例, 不能分类的肿瘤细胞13例,阳性率为51.6%。癌胚抗原(CEA)＞20 μg/L者14例, 阳性率为45.16% 。

2.2 经皮胸膜活检的结果 86例患者共行98次经皮胸膜活检术。其中82例首次活检成功, 成功率95.3%。首次活检未取得胸膜组织, 或病理报告为纤维脂肪组织、横纹肌组织等患者可继续行第2、3次经皮胸膜活检术。本组病例中结核性胸腔积液46例, 胸膜活检确诊42例；恶性胸腔积液31例, 胸膜活检确诊15例(腺癌6例、鳞癌3例、小细胸癌2例、胸膜间皮瘤l例、未定型癌3例)。经皮胸膜活检诊断阳性率为66.3%。其中结核性的阳性率91.3%, 恶性胸腔积液的阳性率48.4%。本组病例最后未能确定病因的9例。

2.3 并发症 86例胸膜活检中出现胸膜反应3例, 及时给予吸氧等对症治疗后, 病情缓解, 发生气胸1例(压缩约30%), 无严重并发症发生, 并发症发生率为4.65%。

3 讨论

胸腔积液是常见的内科疾病, 肺、胸膜和肺外疾病均可引起, 病因极为复杂, 明确胸腔积液的性质及病因诊断至关重要。病因不同, 治疗方法及预后也不同。漏出液常见病因有心功能不全及肝、肾功能不全引起等。渗出液常见病因为：结核、肿瘤、炎症等, 最常见病因为结核和肿瘤。由结核和肿瘤引起的胸腔积液常难于鉴别, 现时有多种方法能为良恶性胸水的鉴别提供帮助［2］, 但这些指标特异性或敏感性较低, 常常难于明确诊断, 联合检测多种标志物虽可提高阳性率, 但仍多作为诊断参考, 文献［3］认为：胸液肿瘤标志物在良、恶性胸腔液的水平均有所重叠, 故对恶性胸腔积液诊断的特异性受到限制, 不推荐单独用于恶性胸腔积液的诊断。本组检测了胸腔积液CEA及ADA, 阳性率分别为45.16%、23.9%。胸腔积液细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简易的方法, 诊断的敏感性及特异性较强, 恶性胸腔积液中有40%～87%可查到恶性肿瘤细胞［3］。本组病例恶性胸水细胞学的阳性率为51.6%, 与其相符合。但胸腔积液脱落细胞形态多变, 细胞学检查只能确诊典型的癌细胞, 对不典型者容易造成误诊或漏诊。而胸膜活检获得病理结果后对结核和肿瘤有确诊价值。美国胸科学会亦建议：对不明原因的渗出性胸腔积液患者, 特别是怀疑为结核性和恶性者, 胸膜活检应为常规诊断方法［4］。所以对胸腔积液患者, 只要有胸膜活检的适应证而无禁忌证［5］, 都要常规行胸膜活检。胸膜活检的方法有：开胸胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、经皮胸膜活检等方法, 但前二种方法创伤大、风险大、费用高、技术要求高, 不易被患者接受, 也难于在基层医院开展。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点, 阳性诊断率为40%～75%［1］。本组病例经皮胸膜活检成功率为95.3%,经皮胸膜活检直接明确病因诊断的共57例, 阳性确诊率为66.3%, 其中结核性胸膜炎经皮胸膜活检阳性率为91.3%, 恶性胸腔积液的阳性率48.4%。影响胸膜活检阳性率的可能原因有：①胸膜病变局限, 病变部位小或呈灶性分布；所取胸膜组织块小, 未取到病变组织；②恶性肿瘤伴发胸腔积液的形成并非完全由胸膜转移引起, 可由于肿瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血症引起；③ 肿瘤未累及壁层胸膜或病变胸膜早期, 只累及脏层胸膜；④与临床医师的技术熟练程度、活检次数、标本大小及病理科医师经验有关。为提高阳性率,胸膜活检可在B超及CT的引导下操作多点位、多次取材,并应由技术熟练者或专科医生操作。呼吸科医师取材成功率、病理阳性率比一般内科医生高。应强调经胸壁针刺胸膜活检是呼吸科医师的基本功, 不应首选胸腔镜检查等有创检查［6］。因此应加强操作医师的技术培训。胸膜活检对结核的阳性率明显高于恶性胸腔积液, 与恶性胸腔积液的发病机制有关。另外本组恶性积液组胸膜活检阴性者中胸水细胞阳性者6例,胸水细胞阴性者, 活检阳性8例, 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断的阳性率。

本组并发症发生率为4.65% , 3例出现胸膜反应者, 给予相应对症治疗后症状缓解, 1例出现气胸者, 是胸积液量较少并有包裹, 可能与穿刺部位和深度的不当有关, 给予一般处理后好转。无一例发生严重并发症。

综上所述, 经皮胸膜活检具有操作简单、易行、创伤小、安全、可重复操作、费用较低、易被接受、易在基层医院开展等, 对胸腔积液的诊断具有较高价值, 对结核性胸腔积液诊断优于肿瘤的诊断, 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断率, 值得基层医院大力推广应用。

［1］ 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 110-116.

［2］ 梁剑平,温冬梅.ADA、AcE、LDH、cEA的联合检测在结核性和恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值.热带医学杂志, 2007, 7(8): 756-759.

［3］ 刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京:人民军医出版社, 2010: 438.

［4］ Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL,et al.Guidelines for thoracen-tesisand needle biopsy of the pleura1.Am Rev Respir Dis, 1989, 140(1):257.

［5］ 罗词文,李长生,胡浩.胸腔积液诊疗学.北京:科学出版社, 2001: 92.

［6］ 张鸿文,林庆安.经胸壁针刺胸膜活检对胸腔积液诊断的临床分析.临床肺科杂志, 2012, l7 (6):1152-1153.

Value of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion

QIU Han-hui, ZHANG Qing-xiang, ZHANG Ling-chun, et al Department of Respiratory Medicine, People' Hospital of Meixian, Meizhou 514011, China

Objective To evaluate the value and safety of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 86 patients with pleural effusion for closed pleural biopsy patients.Results Transcutaneous pleural biopsy success rate was 95.3%, the direct etiological diagnosis were 57 cases, the diagnosis rate was 66.3%, the positive rate of tuberculosis pleurisy was 91.3%, the positive rate of malignant pleural effusion was 48.4%, 3 cases of pleural reaction, 1 case of pneumothorax.Conclusion Transcutaneous pleural biopsy has the advantages of simple operation, convenient, less traumatic, safe, high positive rate, has high value in diagnosis of pleural effusion

Pleural effusion; Pleural biopsy; Tuberculosis; Malignant

514011 广东省梅州市梅县人民医院呼吸内科