徐小玲 唐新华 严静 俞蔚 章一丰 罗建勇 刘庆敏

.流行病学调查.

社区控制技术对浙江省社区高血压人群干预效果的评价分析

徐小玲 唐新华 严静 俞蔚 章一丰 罗建勇 刘庆敏

目的 评价以“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区控制技术对高血压人群的管理效果。方法 2010年以《中国高血压防治指南》为依据，建立以“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区控制技术，选择浙江省有代表性的城市、城镇、农村社区高血压人群为研究对象进行大规模社区干预试验。按照高血压社区控制技术制订实施方案，规范化培训干预组医生，按照方案要求对干预组高血压患者进行分级管理。结果 截至2013年12月共管理了高血压患者20 807例。其中干预组从基线的8 996例增加到12 295例，规范管理率达到86.8%；干预组高血压患者平均收缩压和平均舒张压分别下降了11.21 mmHg和8.55 mmHg(均为P＜0.05)，治疗率和控制率由基线时的55.4%和38.6%提高到86.7%和77.8%(均为P＜0.05)，心血管危险因素有显著改善(均为P＜0.05)，急性心血管事件发生呈下降趋势。结论 高血压社区控制技术能有效提高社区高血压规范管理率，有效改善社区高血压人群防治效果。

高血压； 控制； 社区卫生服务； 干预性研究

高血压是目前全球各国共同面临的重大公共健康问题之一。在我国，随着居民生活水平的不断提高以及生活方式的改变，高血压患病率不断上升，疾病负担也对我国有限的卫生资源构成了严峻挑战。研究证据表明，控制高血压最有效的方法是社区防治和干预［1］，可以有效地控制血压以减轻高血压的危害，降低由其引起的心脑血管事件的发生率［2-3］。本研究应用高血压社区“规模化、规范化、信息化”［4-5］管理技术分别对浙江省城市、城镇、农村社区进行了为期3年的干预研究，本文对其中高血压社区人群干预部分进行分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择有高血压社区防治基础的杭州市朝晖街道(城市社区)、绍兴市马山镇(城镇社区)、嘉兴市洪合镇(农村社区)为干预组，另在杭州市、绍兴市、嘉兴市内抽取与干预社区条件相匹配的杭州市石桥街道、绍兴市东浦镇、嘉兴市余新镇3个社区为对照组。干预社区全人群105 800人，对照社区105 400人。社区高血压患者为研究对象，入选标准:(1)高血压诊断符合2010年《中国高血压防治指南》诊断标准［6］；(2)年龄≥15岁。排除标准:(1)继发性高血压；(2)急性冠状动脉综合征(＜3个月)和脑卒中急性期(＜3个月)；(3)不易配合调查者(智力、听力、肢体活动明显障碍)；(4)合并严重疾病，预期寿命不足1年；(5)个人不愿加入本项目。基线入选患者:干预组8 996例、对照组8 613例，3年后管理患者分别为12 295例和8 512例。

1.2 研究方法

按照《中国高血压防治指南》要求，根据本中心开展的心血管病社区综合干预成果，建立以社区为基础的以“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区控制技术(简称“三化”管理技术)，制订实施方案。干预组按照实施方案要求对社区医生进行技术培训和网络跟踪指导［7］，由经过培训的医生对辖区高血压患者根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害及并存相关疾病等进行临床评估，将患者划分为低危、中危、高危，进行分级(一级、二级、三级)管理［6］，随访频次分别为3个月1次、2个月1次和1个月1次。管理内容主要包括监测血压、药物治疗和非药物干预，随访管理、定期进行相关的实验室检查，以及双向转诊等。记录每次随访的相关信息，随访过程中发生心血管病急性事件进行报病管理。随访资料2周内及时录入信息化管理系统；每季上报随访干预信息报表。

对照组社区按照原有的基本公共卫生服务要求管理辖区高血压患者；社区医生参加卫生行政部门举办的每年1次的常规业务培训，不做任何技术指导。

1.3 判断标准

血压控制定义为高血压患者血压＜140/90 mmHg；吸烟定义为每天吸烟≥1支；饮酒定义为每次饮酒≥50 m l白酒(1瓶啤酒≈100 m l白酒)，平均每周≥1次；口味偏咸指摄入食盐＞6 g/d；运动指每周至少3次、每次至少30 min；体质指数(BMI)≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。危险因素、靶器官受损、临床并存情况、危险分层的定义及方法参照《中国高血压防治指南》标准［6］。

1.4 考核指标

社区人群管理率≥60%；高血压患者规范随访率≥80%；高血压知晓率≥90%、服药率≥60%、控制率≥50%；心血管病急性事件发生率呈下降趋势。

1.5 质量控制

成立项目质量控制小组，研究社区设立质控员岗位，项目实施过程中进行全程质控，血压测量严格按照《中国高血压防治指南》中测量血压的方法进行。血脂、血糖测定按国家实验室统一标准进行。随访数据进行Epidata双向录入比对，保证数据质量。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 社区全人群管理情况

干预组社区全人群105 852人，对照组105 442人。基线调查时分别管理34 747和36 695人，管理率为32.8%和34.8%。研究3年后，干预组管理率显著提高，达到93.1%；对照组管理率为52.0%。

2.2 高血压患者管理情况

2.2.1 基线调查资料 2010年基线调查时入选患者17 609例，其中:干预组8 996例、对照组8 613例。两组在年龄、性别、地区、教育背景、高血压家族史、BMI、血压水平等方面差异无统计学意义(均为P＞0.05)，见表1。

2.2.2 高血压患者规范随访干预情况 按照《中国高血压防治指南》规范随访管理要求，对高血压患者实施分级管理。干预组三社区基线管理高血压患者8 996例，规范管理率为35.4%，项目实施3年后共管理了12 295例高血压患者，规范管理率达到86.8%。对照组基线管理高血压患者8 613例，规范管理率为35.6%，3年后管理了8 512例患者，规范管理率为59.8%，较基线水平有所提高，但尚未达到本项目考核指标要求，见表2。

表2 社区高血压患者规范随访率

2.2.3 管理前后血压水平变化 干预组、对照组患者基线平均收缩压分别为(143.32±11.92)mmHg和(142.50±14.38)mmHg，平均舒张压分别为(86.96±8.42)mmHg和(85.33±8.33)mmHg。干预3年后，干预、对照组平均收缩压和舒张压分别为(132.11±12.04)mmHg和(78.41±12.42)mmHg、(139.86±10.24)mmHg和(82.80±6.76)mmHg。干预组管理前、后平均收缩压、舒张压下降了11.21 mmHg和8.55 mmHg，无论是收缩压还是舒张压水平的变化，与干预前及对照组比较差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，见表3。

表3 高血压患者血压水平干预前后结果比较(±s，mmHg)

表3 高血压患者血压水平干预前后结果比较(±s，mmHg)

注:与基线比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别例数收缩压基线2011年2012年2013年干预组8 996 143.32±11.92 141.66±7.16 138.21±8.54ab132.11±12.04ab对照组8 613 142.50±14.38 140.95±9.05 140.03±6.39 139.86±10.24a组别例数舒张压基线2011年2012年2013年干预组8 996 86.96±8.42 83.40±7.67a79.70±7.36ab78.41±12.42ab对照组8 613 85.45±6.63 84.56±7.56 83.23±10.76a82.80±6.76a

2.2.4 管理前后心血管病危险因素变化 干预研究3年后，干预组口味偏咸(摄盐≥6 g)人数减少，超重/肥胖者减少，每周运动≥3次人数增加，吸烟、饮酒人数虽然无明显变化，但是每天总量减少的人数增加，与对照组比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)，见表4。

表4 社区高血压患者干预前后危险因素变化情况(例)

2.2.5 管理前后高血压知晓率、服药率和控制率变化 研究实施3年，干预组高血压患者血压知晓率显著提高，由68.3%提高到98.9%；服药率、控制率逐年提高，由基线时55.4%、38.6%提高到86.7%、77.8%，与干预前及对照组比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)，见表5。

表5 社区高血压患者干预前后服药、控制率变化［例(%)］

2.3 社区急性事件发生率变化

干预组心血管病急性事件发生率呈下降趋势，尤其是脑卒中事件与3年前及对照组比较显著下降，差异有统计学意义(均为P＜0.05)，见图1、2。

图1 社区人群3年心血管病急性事件统计图

图2 社区人群3年脑血管病急性事件统计图

3 讨论

目前高血压的防治技术已趋成熟，高血压的诊断技术及药物治疗方面已有很大进展，但高血压的知晓率、服药率、控制率(简称“三率”)却依然很低［6］。2010《中国高血压防治指南》已将提高高血压“三率”作为评价高血压防治效果的重要指标［6］。因此，如何提高“三率”是目前高血压防治的关键问题。

既往研究证明，实施社区高血压规范化管理，可以在短时间内迅速提高高血压的知晓率、治疗率和控制率［4］。本研究应用高血压“规范化、规模化、信息化”管理技术，以《中国高血压防治指南》为准则，规范研究社区人群分类(一般人群、高危人群和患病人群)和高血压危险分层(低危、中危、高危、很高危)的方法；规范高血压患者的用药指导及随访干预；规范研究社区人群健康趋势的监测，对人群中的危险因素、血压水平、服药依从状况、血压控制情况等进行监测管理；同时，应用信息化管理平台，计算机自动将研究人群进行分类、高血压分级及危险分层，并提示社区医生进行分类分级管理、对不同的人群采用不同的干预手段，达到个体化的干预效果，使社区医生规范运作社区高血压的检出、评估、预防和控制工作，大大提高了研究社区人群管理的工作效率。本研究实施3年，管理人群由基线时34 747人增加到98 567人，管理率由32.8%提高到93.1%；社区高血压患者检出率逐年提高，纳入管理的高血压患者由干预前8 996例增加至12 295例，规范管理率由35.4%提高到86.8%，高于孙纪新等［8］社区管理1年的规范随访率水平；高血压治疗率、控制率大大提高，分别由基线时55.4%、38.6%提高到86.7%、77.8%，高于王增武等［9］报道的我国部分地区高血压规范化管理血压控制率，达到西方国家社区控制率水平(如加拿大社区控制率为60%以上［10］)。

社区医生是高血压社区防治的主力军，但由于历史原因，多数基层医生所受到的医学专业知识教育和普通教育与高血压社区防治的要求还有很大差距。因此，提高社区医生的专业技术水平和管理质量，是本研究取得成功的关键。本研究以《中国高血压防治指南》为准则，应用“三化”管理技术，对干预组社区医生分阶段进行规范化技术培训。同时，应用信息化管理平台实施专家网络跟踪指导干预［7］，从而规范社区医生的卫生服务意识和行为，提高高血压防治知识和临床诊治水平。社区医生对心血管病危险因素的干预、健康教育以及随访技巧等专业知识和管理能力的提高，使高血压患者高血压防治知识和自我保健意识得到提高。研究社区人群高血压知晓率由68.3%提高到98.9%，不良的生活方式及行为发生了改变、多种心血管病危险因素得到控制，与基线时比较，干预组高血压患者中口味偏咸以及超重(肥胖)人数减少，吸烟、饮酒量减少，每周运动≥3次人数增加。同时，在规范化管理过程中，密切了医患关系，提高了患者积极参与、主动配合社区管理的积极性和治疗的依从性，进一步提高了社区高血压治疗率和控制率，平均收缩压、舒张压水平逐年下降。本研究的实施进一步提升了社区高血压防治水平，干预区心血管病急性事件呈下降趋势，尤其是脑血管病事件发生率显著下降。彰显出高血压社区干预的显著成效，为社区卫生服务带来了较大的社会效益和经济效益。

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Impacts of hypertension community control technique on community hypertensives in Zhejiang province

Xu Xiaoling1，Tang Xinhua1，Yan Jing1，Yu Wei1，Zhang Yifeng2，Luo Jianyong3，Liu Qingmin4.
1 Zhejiang Hospital，Research Center of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases Prevention and Treatment of Zhejiang Province，Hangzhou 310013，China；2 Shaoxing Center for Disease Control and Prevention；3 Jiaxing Center for Disease Control and Prevention；4 Hangzhou Center for Disease Control and Prevention

Objective To evaluate the effects of hypertension community control technique，which centered on‘scalization，standardization，informatization’，on community hypertension management in Zhejiang Province.M ethods We established the hypertension community control technique based on 2005 Chinese guidelines for the management of hypertension，and conducted a large-scale community-based intervention trial.The selected communities were representative communities from city，town and countryside in Zhejiang province.An implement scheme was developed according to the hypertension community control technique.Grass-roots doctors in intervention group were trained standardly and required to manage hypertentives based on the implement scheme.Hypertension community standardized management rate，hypertensives’blood pressure，cardiovascular risk factors，awareness rate，treatment rate，control rate，and incidence of acute cardiovascular events were investigated.Results Till December 2013，20 807hypertensives were enrolled in the management，and the number was increased from 8 996 to 12 295 in intervention group.Among hypertensives in intervention group，the standardized management rate was 86.8%，as well as the average systolic blood pressure(SBP)and diastolic blood pressure(DBP)declined 11.21 mmHg and 8.55 mmHg，respectively(both P＜0.05).The treatment rate improved from 55.4%to 86.7%(P＜0.05)，and the management rate from 38.6%to 77.8%in the intervention group.Also，the intervention was effective in significantly ameliorated cardiovascular risk factors while the incidence rate of acute cardiovascular events had decreased.Conclusions Hypertension community control technique can improve standardized management rate，and effectively prevent and control hypertension at community level.

Hypertension； Control； Community health services； Intervention studies

Xu Xiaoling，Email:xuxl510@126.com

2014-05-07)

(本文编辑:谭潇)

This work was supported by a grant from the Public Welfare Technical Applied Research Project of Zhejiang Province(No.2011C23001)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.013

浙江省公益性技术应用研究计划项目(2011C23001)

310013杭州，浙江医院、浙江省心脑血管病防治研究中心(徐小玲、唐新华、严静、俞蔚)；绍兴市疾病预防控制中心(章一丰)；嘉兴市疾病预防控制中心(罗建勇)；杭州市疾病预防控制中心(刘庆敏)

徐小玲，电子信箱:xuxl510@126.com