何培源 杨跃进 乔树宾 徐波 吴永健 袁晋青 陈珏 刘海波 唐欣然 王杨李卫 高润霖

.临床研究.

75岁及以上不同性别老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后的预后分析

何培源 杨跃进 乔树宾 徐波 吴永健 袁晋青 陈珏 刘海波 唐欣然 王杨李卫 高润霖

目的 探讨不同性别的老年冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，短期及1年期预后的差异。方法 前瞻性连续纳入行PCI治疗的75岁以上老年患者1 105例，其中男性739例，女性366例。比较两组患者的临床基线特征、手术结局及临床预后。结果 老年男性患者的吸烟率(20.3%比5.7%，χ2=39.670)、心肌梗死病史(27.9%比19.9%，χ2=8.156)及肌酐异常比例(20.2%比10.9%，χ2=14.718)均高于女性(均为P＜0.01)；而老年女性患者的高血压患病率(73.2%比65.8%，χ2=6.284，P＜0.01)、血红蛋白异常比例(20.5%比15.8%，χ2=3.702，P= 0.054)均高于男性。老年男性患者采用血管内超声的比例高于女性(5.8%比1.9%，χ2=8.645，P＜0.01)，选用桡动脉路径的比例也高于女性(79.6%比73.2%，χ2=5.642，P=0.02)。老年女性患者的院内净不良临床事件率显著高于男性(7.7%比3.9%，χ2=6.946，P＜0.01)，主要源于穿刺点相关的大出血事件率的差异(3.0%比0.5%，χ2=11.100，P＜0.01)。老年男性与女性患者1年期主要不良心血管事件率差异无统计学意义(6.2%比7.9%，χ2=1.117，P=0.29)；同时1年期的死亡、心肌梗死、靶血管重建事件率差异也无统计学意义(均为P＞0.05)。结论 行PCI治疗的老年女性患者院内净不良临床事件率高于男性患者，主要为穿刺点相关的大出血事件的差异。对老年女性患者的穿刺点进行有效管理是提高PCI质量的重要方式。

老年人； 女性； 冠状动脉疾病； 血管成形术； 预后

心血管疾病已成为我国排名第2位的致死原因［1］。而年龄是心血管疾病致死的独立风险预测因素［2］。美国心脏病协会的统计数据表明，82%死于心血管疾病的患者年龄大于65岁［3］，且65岁以上的患者年龄每增加10岁，心脏急症的死亡风险将增加1.7倍［4］。性别因素对行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者的预后可能也有影响［5］，以往研究提示女性患者的手术并发症和出血风险较男性高［6］。本研究在行PCI治疗的75岁以上老年患者中，比较院内及1年期预后的性别差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性连续纳入2006年6月至2011年8月于北京阜外心血管病医院行PCI治疗的老年患者1 105例；其中男性739例，女性366例。入选标准: (1)年龄≥75岁；(2)院内行PCI治疗，并至少置入1枚支架。排除标准:拒绝参加本研究的患者。患者出院后行6个月、12个月2次电话随访。1年期的平均随访率为98.5%。研究知情同意书于患者术后签署，本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 手术操作

患者术前服用负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。负荷剂量肝素80～100 IU/kg静脉输注。术后选择性皮下输注低分子肝素，或静脉输注血小板膜糖蛋白受体拮抗剂。对于置入药物洗脱支架的患者，给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的双联抗血小板方案维持1年；对于置入金属裸支架的患者，推荐双联抗血小板治疗至少维持1个月。

1.3 观察终点

主要观察终点设为院内的净不良临床事件(net adverse clinical events，NACE)，包括死亡、心肌梗死、靶血管重建及大出血；以及1年期的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括死亡、心肌梗死及靶血管重建。次要终点为主要终点的各个组分，手术操作并发症、住院时长及1年期的心绞痛复发率等。

心肌梗死诊断标准参照第三版国际心肌梗死定义［7］；靶血管重建指对此次入院治疗的血管再次行外科或PCI血运重建。采用国际出血学术研究会(bleeding academic research consortium，BARC)标准［8］，将BARC≥3级出血定义为大出血。实验室检查中，血红蛋白值男性低于120 g/L，女性低于110 g/L定义为异常血红蛋白值；血肌酐值男性高于106 μmol/L，女性高于97 μmol/L定义为异常肌酐值。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0统计软件分析数据。基线资料及主要终点中的计量资料采用±s描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或百分构成比描述，组间比较采用χ2检验；理论频数小于5的，则采用Fisher精确概率计算法。利用Kaplan-Meier曲线描述不同性别间1年期的MACE事件，组间比较采用Log-rank检验。利用Logistic回归模型对不同性别间的主要终点事件加以校正。模型中纳入的变量包括性别、年龄及基线存在差异的变量:既往心肌梗死、高血压、吸烟、介入路径、血肌酐异常、是否使用低分子肝素、左主干病变、开口病变。在双侧检验下，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较

老年男性与女性患者的平均年龄相似，男性的既往心肌梗死史(27.9%比19.9%，χ2=8.156，P＜0.01)及吸烟史(20.3%比5.7%，χ2=39.670，P＜0.01)高于女性，而女性的高血压患病率高于男性(73.2%比65.8%，χ2=6.284，P＜0.01)。女性罹患非ST段抬高型心肌梗死的比例高于男性(9.8%比6.0%，χ2=5.493，P=0.02)，其他PCI指征一致。女性合并异常血红蛋白值的比例高于男性(20.5%比15.8%，χ2=3.702，P=0.054)，而男性肌酐值超标的比例高于女性(20.2%比10.9%，χ2=14.718，P＜0.01)。男性的低分子肝素使用率高于女性(76.5%比70.5%，χ2=4.579，P=0.03)，而其他抗栓药物差异无统计学意义(均为P＞0.05)，见表1。

表1 老年男性、女性患者临床基线资料比较

2.2 介入治疗资料比较

老年男性与女性的冠状动脉受累数量相似。但男性患者合并左主干病变的比例高于女性(12.0%比5.5%，χ2=11.915，P=0.001)，同时合并开口病变的比例也高于女性(15.2%比10.4%，χ2=4.753，P=0.029)。男性与女性的平均治疗病变个数相似，使用药物支架的比例、数量、总长度及操作相关的并发症(夹层、血栓)差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。男性与女性使用主动脉内球囊反搏的比例相似(P＞0.05)，但男性使用冠状动脉血管内超声的比例高于女性(5.8%比1.9%，χ2=8.645，P＜0.01)。同时男性使用经桡动脉途径介入治疗的比例也高于女性(79.6%比73.2%，χ2=5.642，P =0.02)，但两组的穿刺点并发症差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 主要观察终点的比较

如表3所示，老年女性患者院内NACE显著高于男性(7.7%比3.9%，χ2=6.946，P＜0.01)，NACE的各组分包括死亡、心肌梗死、靶血管重建、大出血事件在不同性别间差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，但与穿刺点相关的大出血事件率女性高于男性(3.0%比0.5%，χ2=11.100，P＜0.01)。

老年男女性的1年期MACE差异无统计学意义(7.9%比6.2%，χ2=1.117，P=0.291)，其各个组分包括死亡、心肌梗死、靶血管重建在不同性别间差异也无统计学意义(均为P＞0.05)。老年男女性患者的1年期Kaplan-Meier MACE-free曲线见图1。1年期随访时的再发心绞痛率女性高于男性(10.7%比5.8%，χ2=8.336，P＜0.01)。

校正了男女基线的不均衡因素后，男性的院内NACE(OR:0.467，95%CI:0.261～0.837)，穿刺点相关大出血(OR:0.196，95%CI:0.053～0.717)及1年期的再发心绞痛率(OR:0.487，95%CI:0.300～0.790)仍显著低于女性。

表2 老年男、女性患者冠状动脉造影结果及介入指标的比较

表3 老年男、女性患者院内及1年随访主要观察终点的比较［例(%)］

3 讨论

比较不同性别患者的PCI预后极为重要，有研究表明男性冠心病患者的PCI预后优于女性［5，9］。尽管冠心病患者的死亡率在逐渐降低，但女性的死亡率降低却不如男性显著［6］。老年冠心病患者的临床不良心血管事件风险高于年轻冠心病患者［10］，但尚无研究比较不同性别的老年冠心病患者的PCI预后。

本研究显示，尽管男女性别间的危险因素存在差异，但行PCI治疗的老年男女患者的冠状动脉造影结果相似。老年男性患者的院内NACE低于女性，源于穿刺点大出血事件率的差异。而1年期的MACE不同性别间差异无统计学意义。该结果与既往研究结果类似。Lichtman等［6］报道，对于年龄大于55岁的患者，调整后的女性院内并发症事件率(包括心肌梗死、出血、心力衰竭、穿刺并发症等)是男性的1.27倍，但院内死亡率女性与男性一致。Fath-Ordoubadi等［11］入选了1 640例平均年龄65岁的急性冠状动脉综合征患者，显示女性和男性1年期的心原性死亡、心肌梗死及靶血管重建事件率差异均无统计学意义。Stefanini等［12］报道行PCI治疗的女性与男性患者的两年期死亡率相似。Lawesson等［13］的研究显示，在大于75岁的老年患者中，女性的院内及1年期的死亡率高于男性，但在调整了基线因素后，女性与男性的死亡率一致。不过女性患者的内皮及微循环功能与男性存在差异［14］，这可能导致了1年期再发心绞痛率的差异。

图1 老年男、女性患者1年期MACE-free事件的对数生存函数曲线

围术期出血升高了短期及远期的心肌梗死、脑卒中及死亡风险［15-16］。出血可能导致抗栓药物的停用，可加重心力衰竭导致低血压，继而对预后产生不利影响。本研究显示，不同性别间的大出血事件率相似，但女性的穿刺点大出血事件率高于男性，这可能与女性桡动脉使用率低于男性相关(73.2%比79.6%)。不过在校正了该变量后，男性的穿刺点大出血事件仍低于女性(OR:0.196，95%CI:0.053～0.717)，提示老年女性本身即有较高的穿刺出血风险。一项入选了3 255例老年患者的研究提示，穿刺点出血患者的1年期死亡风险是不出血患者的2.01倍［17］。因此，有效地减少老年女性的穿刺点出血是提升PCI质量的重要途径。

本研究尽管纳入了较可观的样本量，但研究仍基于单中心数据。较高级别三甲医院更注重处理PCI相关的并发症，从而降低了出血事件率；同时即使存在出血，也能够给予较为合理的治疗对策。但对于低级别的医院，其采用的预防和治疗出血的对策则会对于患者预后产生显著影响。因此本研究结论仍需要多中心的研究加以证实。

综上所述，行PCI治疗的老年男性、女性患者院内及1年期的不良心血管事件率相似，但女性患者的穿刺点大出血事件率高于男性。积极采用经桡动脉介入途径，进一步降低穿刺点出血风险是提高老年冠心病患者PCI质量的重要目标。

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Gender differences of the in-hospital and follow-up outcomes in elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention

He Peiyuan1，Yang Yuejin1，Qiao Shubin1，Xu Bo1，Wu Yongjian1，Yuan Jinqing1，Chen Jue1，Liu Haibo1，Tang Xinran2，Wang Yang2，Li Wei2，Gao Runlin1.
1 Department of Cardiology，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，National Center for Cardiovascular Disease，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China；2 Medical Research&Biometrics Center

Objective To evaluate the gender differences of the short-term and 1-year outcomes in elderly patients undergoing PCI.M ethods The 1 105 elderly patients undergone PCI were consecutively recruited.Among them，739 were males，366 were females.The clinical features，procedure outcomes and clinical prognosis were compared between the two groups.Results The prevalence of smoking(20.3%vs. 5.7%，χ2=39.670，P＜0.01)，prior myocardial infarction(27.9%vs.19.9%，χ2=8.156，P＜0.01)as well as the proportion of abnormal serum creatine(20.2%vs.10.9%，χ2=14.718，P＜0.01)were significantly higher in men than in women.The prevalence of hypertension(73.2%vs.65.8%，χ2= 6.284，P＜0.01)as well as the proportion of anemia(20.5%vs.15.8%，χ2=3.702，P=0.054)was significantly higher in women than in men.The rates of intravascular ultrasound(5.8%vs.1.9%，χ2= 8.645，P＜0.01)and radial access(79.6%vs.73.2%，χ2=5.642，P=0.02)were significantly higher in men than in women.The rate of in-hospital NACE was significantly higher in women than in man(7.7% vs.3.9%，χ2=6.946，P＜0.01)，mainly driven by the higher rate of access site-related major bleeding (3.0%vs.0.5%，χ2=11.100，P＜0.01).No significant difference was detected of 1 year MACE between men and women(6.2%vs.7.9%，χ2=1.117，P=0.29)，and the rates of death，myocardial infarction and target vessel revascularization were also similar between men and women(all P＞0.05). Conclusions The in-hospital NACE is significantly higher in elderly women compared with elderly men who have undergone PCI，which is mainly driven by the difference of access site-related major bleeding.Proper management of the access site bleeding is an effective way in improving PCI quality in elderly women.

Aged； Women； Coronary artery disease； Angioplasty； Prognosis

Yang Yuejin，Email:yangyjfw@126.com

2014-04-14)

(本文编辑:谭潇)

This work was supported by a grant from the Special Fund for Scientific Research in the Public Interest by the National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China(No.201402001)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.001

国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项(201402001)

100037中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院冠心病诊治中心(何培源、杨跃进、乔树宾、徐波、吴永健、袁晋青、陈珏、刘海波、高润霖)，医学研究统计中心(唐欣然、王杨、李卫)

杨跃进，电子信箱:yangyjfw@126.com