李 媛 张 珊

第三军医大学政治理论与人文社科系，重庆 400038

从20世纪50年代世界第1例器官移植术到现在，器官移植术在中晚期器官病变和脏器衰竭坏死患者中得到了极其广泛的临床应用[1]。但是在等待器官移植患者数量不断增加的背后，所面临的问题是可移植器官资源的严重短缺。目前国内仅有约1%的待器官移植手术患者能够得到供体完成手术。在国内，进行器官移植手术的主要供体是尸体，而尸体大部分来自死刑犯。受制于传统的伦理道德观念与死亡标准判断的影响，活体器官捐献工作在我国受到极大的制约。活体器官移植术从技术水平上来说有着器官质量良好、排异发生率较低、移植者存活率高的几大优势，已经趋于成熟，逐步得到社会公众的认知和认可。但其特性决定了其在为待移植患者增进健康、延长存活时间、提高生命质量的同时又对器官供者的身体带来难以避免的损伤。这使得活体器官移植在实行过程中遇到了伦理与道德上的尴尬境地[2]。如果不能正确解决活体器官捐献与获取等各方面面临的诸多法律和伦理问题，如供体的知情同意与捐献意愿的权利、供体与受体双方的风险和利益评估、经济利益导向评估与商业化行为的预防等，其存在的伦理价值就会受到怀疑，反而会给社会带来诸多问题，也会使这项技术服务于人类的目的落空[3]。

1 活体器官移植伦理问题

知情同意权是解决器官移植伦理问题的首要因素。剔除个别特殊传染病和一些其他精神疾病，一切有关的医疗行为都必须建立在供、受术者双方知情自愿的基础之上。活体器官移植也要遵循这一现代医学伦理学的重要实践原则，是患者做出决定的前提。其基本内容主要为相关的诊断结论和治疗决策、依据、损伤、风险、一些可能的意外与其他可以供其选择的治疗方案和其利弊信息等。使患者或者其家属经过判断后做出自主选择。对于移植供体而言，主要强调自愿供给，如果需要摘除尸体上的相关器官和组织，必须提供生前所立的自愿捐献书面或口头遗嘱；对于活体器官捐献者来说，知情同意权更是建立捐献关系的前提。在当前，大部分的移植供体来源都是由受者的直系亲属如配偶、父母自己提供，只有极为少数的源自健康的且自愿捐献器官者。因为一方面知情同意涉及供受双方，另一方面相关活体器官移植绝大多数为亲属，其“自愿”的意愿可能受家庭压力的影响而大打折扣[4]。

活体器官移植牵涉到一些较为敏感的伦理道德问题。因为活体器官捐献需要绝对自愿，这意味着器官供者不仅是对相关手术知情同意，并且应该是在没有受到任何威胁利诱的背景下的自主意愿。在各个国家的医疗法规中，许多国家是禁止不是一、二级亲属关系的活体捐赠，并且同时也禁止对不是本国患者的活体捐赠[5]。与此同时我们也应该注意到一些受制于贫困或者其他威胁利诱下的所谓“自愿”也应该同时禁止。无论是哪个国家，其活体器官捐献的基本原则是首先不危害移植供体的生命和身体健康，其不能沦为强权的富人群为自己造福而给弱势群体造成巨大的身心伤害。目前可以用于捐献的活体器官一般为有着较强替代功能亦或成对伴生的健康器官，如肝脏、肠、睾丸、皮肤、肾或骨髓等。在近下的活体器官移植中涉及问题较多的器官是肾脏。有学者认为摘除体一侧的肾相对是比较安全，不影响生存质量。因此在身体健康和不危害生命生存质量的前提下捐献自己的肾脏给需要的病危患者，会有利于社会上相互义务感的发扬和体现社会精神，已经不会有任何伦理学方面的问题[6]。但是临床返回的数据表明，无论是捐献者还是接受者在活体器官移植手术前后都有着相当的风险。如何能够保证对捐献者的手术安全性，同时防止各种打着捐献名号进行的器官买卖，是必须审慎考虑的。

1.1 器官移植的供体采集

目前各国的可供移植的器官主要有尸体供体、胎儿供体和活体供体。随着纤维外科学与免疫学的不断发展，已经出现及可能出现的供体采集途径还会有异种器官、克隆器官供体、人工器官、干细胞移植等。不管哪类采集方式从问世初始，都毫不例外的会引发伦理学上对其长久激烈的争论。以活体供体器官移植手术为例，伦理学面对的共性问题是一些因为移植手术造成的患者死亡或严重并发症，可能是由健康供体引起的，常见于儿童接受成年供体，或者中、青年患者接受高龄供体器官中发生。而这部分移植器官的后期生理功能能否完全替代原器官也有待于进一步的长期临床观察；接受的器官移植的受体其个人以及家庭是否应当给予捐献器官者一定的经济补充的问题。来自不同地域，不同领域的学者都有着各自的见解和意见，可以进行后期的深入研究讨论[7]。

1.2 器官移植的分配

作为器官移植的主要负责人，临床医生在选择移植器官受体的时候必定会面临着直接的伦理道德问题。医学原则是其必须考虑的首要原则，其相关标准应当由主要医务人员判断。在进行器官移植手术前，必须由主治医生全面地评估受体患者与供者，了解和掌握相关的病症和禁忌，才有可能获得良好的移植术相关效果。医学原则最主要的是要体现“需要决定”这一基础的公平原则[8]。其二是伦理学原则，例如首先理应得到报偿对社会贡献较大的人，即照顾性原则；未来社会价值问题，即对社会未来作用的前瞻性原则；家庭地位和责任问题，即家庭主要角色原则等。第三是支付能力判定标准。所谓支付能力指的是患者是否具备足够支持治疗以及与治疗有着直接关系的日常生活条件，不仅仅是指经济条件和家庭生活条件，还包括患者的家庭、社会地位的重要性与否、社会支持度、情感的趋向等。但从纯粹的医学角度出发，病例的选择还是应该基于医学观点来选择移植病例，这符合人道主义的选择原则，其他非医学因素所影响的受体选择则背离了公平原则[9]。在我国，所有基于器官移植的受体选择通常是掌握在各级医院手中，而医院选择的依据主要是适应证和禁忌证、医疗支付能力、登记先后顺序等，有待于进一步改革。

总体来说，功利主义和人道主义是医疗机构和人员在选择器官移植受体的主要考虑、制约因素。在伦理学方面应遵循：①基于代价、风险与手术收益的效用比较；②公平；③对患者的忠诚[10-12]。

1.3 我国活体器官移植面临的伦理问题

作为一个东方传统国家，中国在活体器官移植中所面对的最大问题是供体问题，极度缺乏的供体成为了影响我国器官移植发展的瓶颈。社会公众的传统伦理和道德理念是影响供体的主要原因之一。

儒家文化思想在中国传承了数千年，是中国传统文化的主导思想，蕴含了许多传统美德，但是也有许多陈腐的观点。一些诸如“发肤身体、父母授之、未敢毁伤、孝之起也”“生要全尸、死要全入”之类的陈旧思想到今天仍然在影响着广大群众，使得社会民众广泛存有类似的观念。生死问题，生前对身后事的提及被人们非常忌讳。并且视尸体解剖为一种极为离经叛道、不仁、不义、不礼、不孝的无理行为。追求死后的升天轮回的愿望让他们要求火化也要保证其尸体完整。其家人、亲朋好友之间的劝说会极大地阻碍有捐献意愿的人。这种根深蒂固的传统观念严重影响着人们捐献器官的行为[13]。

2 活体器官移植伦理问题的对策

2.1 尽快建立健全器官捐献法律法规

活体器官移植包括诸如器官捐献、摘取、移植等各个过程，每个环节都涉及到当事人的合法权益。我国在相关方面的进展较为缓慢。依据国家卫计委的统计资料显示，20世纪90年代至今，我国一共进行了约6万例器官移植手术，其临床手术数量仅次于美国。而与之相对应的，其有关器官移植方面的伦理学、法律规范的建立严重滞后缺失。从而导致开设器官移植的医院等级参差不齐，严重影响了医疗质量，还出现了一系列诸如没有技术准入标准，供体器官短缺的问题。甚至还出现了进行器官买卖、网上招揽患者的恶劣行径。2007年5月，卫计委制定的《人体器官移植条例》全面施行，为器官移植行为提供了规范化的支持，也使我国的器官移植进入了全面法制化的轨道，我国移植的规范体系也由此开始正式系统建立。卫计委于2009年印发了《关于规范活体器官移植的若干规定》对活体器官行为双方的医学与法律关系作了更深入的补充阐述，从法律法规方面更严谨地明确与限制了供受双方关系，完善了原来《条例》中存在的一部分漏洞和缺陷[14]。

此外，其他开展器官移植国家的法规也值得我们未来进行借鉴。其推定同意、自愿捐献和商业化三种政策。除去商业化外均可研究借鉴。世界上许多国家都给予认定“推定同意”为现有器官捐献关系的补充，即所有没有明确不愿意捐献器官表示的个人或家属，都可以被认定是愿意捐献[15-16]。

2.2 树立新的伦理观念、加强部门管理

在传统道德伦理观念的影响下，我国公民仍然较难理解与接受现代的医学伦理观念，无论是死后遗体亦或是活体器官的捐献都存在相当的阻力。与此同时，政府部门对器官移植与捐献的新观念宣传较少，力度不够。为此，应当大力加强现代唯物主义伦理观念的宣传，广泛利用手中的各种宣传力量，加大对新道德，新伦理观的宣传。将基本的无神论观点和基础医学知识从舆论导向、社会公益、学校教育等各个层次普及推广开。大力倡导“友爱奉献、互助互利”的行为风尚，促进自主自愿捐献器官风气的形成。相关管理部门应当进行长期不懈的宣传，让广大民众了解器官移植捐献的意义，增加工作透明度，积极热忱地帮助志愿者[17]。

2.3 加强对器官移植工作的监督

在当前情况下，为了保证我国器官移植的有序进步，涉及到人体器官交易、与器官交易相关的的商业活动必须被严格禁止，以防止由于器官商业化而引起的走私，贩卖和非常手段获取人体器官等行为。除此以外，还应当保证专业人员在器官捐献和移植过程中的职责，通过法律手段来保证其工作流程的公平性与效益性。我国目前由于相关法律还在初步施行，使得一些区域内人体器官地下交易猖獗。相关研究学者明确提出，在伦理学上利用死刑犯人被处决后的器官进行移植的行为得不到辩护。无论是《刑法》还是《条例》中皆明确指出对于死刑犯活体器官使用必须严格限制规范，严禁并且大力打击各类倒卖贩卖人体器官的行为。需要的相关医疗和科研机构必须经过死刑罪犯本人或其家属同意并且签字，同时报批上级行政司法机关后才可接手其尸体或尸体器官[18]。

3 各国器官移植的立法规范

世界上许多发达国家都先后建立了关于器官移植的伦理法律规范体系。如美国1968年制定了《统一尸体提供法》，1984年制定了《1984年国家器官移植法》，为美国所有州和哥伦比亚地区所采纳。并且美国还于1968年颁布了《脑死亡判断标准》，并于1981年制定了《脑死亡法》。西班牙于1979年通过了《人体器官捐赠与移植法》，英国的《人体器官移植法》，澳大利亚的《人体组织移植法》也成为了各自国家的器官移植法律规范。欧盟近年来的一系列有关器官捐献的政策措施和行动计划也表达了力争实现欧盟内部器官捐献和移植的规范化。世界卫生组织在2008年发布了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则（草案）》这一伦理规范供各成员国参考[19]。

通过对以上各国法案的对比，可以看出发生在人体器官移植过程中的有严重危害的社会行为，都被列入了刑法规制。无论是使用暴力，威胁手段侵害他人的知情同意权；还是越级进行器官移植，违反医疗信息规则等行为，都是严格打击的对象[20]。

4 小结

在医学伦理学领域，器官移植的伦理学的实质就是以人为本的思想。无论是活体器官移植还是尸体器官移植，直接的医学目的都是通过人本身的存在方式而获得医学价值。因此只有把人作为主体，让人的生存质量成为唯一医疗目的，器官移植的伦理学才会让人们所接受。

[1]赵磊，马潞林，王国良，等.亲属活体肾移植130例次伦理分析[J].中国医学伦理学，2010，23（2）：53-54.

[2]范让，施卫星.浅谈器官移植资源分配的公平、公开、公正原则[J].中国医学伦理学，2008，21（2）：28-29.

[3]唐媛，吴易雄，李建华.中国器官移植的现状、成因及伦理研究[J].中国现代医学杂志，2008，18（8）：1142-1145.

[4]王海艳，向月应.活体器官移植伦理问题的研究进展[J].中国医学伦理学，2009，6：110-112.

[5]Truog RD.Consent for organ donation balancing ethical obligation[J].N Engl J Med，2008，358（12）：1209-1211.

[6]Textor S，Tale S.Expanding criteria for living kidney donors：what are the limits[J].Transplant Rev（Orlando），2008，22（3）：187-191.

[7]姚瑶，古津贤.论我国心死亡遗体器官捐献的伦理原则[J].中国医学伦理学，2012，5：88-91.

[8]Dominic W，Julian S.Should we allow organ donation euthannasia?Alternatives for maximizing the number and quality of organ for transplantation[J].Bioethics，2012，26（1）：32-48.

[9]李久辉，樊民胜.医学试验研究和医学临床治疗的界限[J].中国医学伦理学，2010，23（5）：119.

[10]杨志豪，张冠，马丽娟.亲属活体供肾肾移植供受者知情同意问题的探讨[J].中国医学伦理学，2009，22（6）：118-119.

[11]Rudgel C，Matesanz R，Delmonico FL，et al.International practices of organ donation[J].British Journal of Anaesthesia，2012，108（S1）：48-55.

[12]钟会亮.自愿捐赠移植器官知情同意权问题的探讨[J].中国医院管理，2011，31（12）：51-52.

[13]黄洁夫.推动我国器官移植事业健康发展的关键性举措——心死亡器官捐献试点工作原则性思考[J].中华器官移植杂志，2011，32（1）：1-4.

[14]杨品娥，刘俊荣.服刑人员捐献器官的伦理和法律问题解析[J].医学与社会，2010，23（7）：75-76.

[15]Valapour.The live organ donor's consent：is it informed and voluntary? [J].Transplant Rev（Orlando），2008，22（3）：196-199.

[16]王莹莹，张利平，刘俊立.医学科技团体与医院伦理委员会体系建设[J].中国医药导报，2009，6（20）：114-115.

[17]Wright L.Ethical controversies in public solicitations for organs[J].Transplant Rev（Orlando），2008，22（3）：184-186.

[18]Glannon W.Underestimating the risk in living kidney donation[J].Med Ethics，2008，34（3）：127-128.

[19]陈佩，陆麒，许善华.伦理管理——21世纪医院管理的灵魂[J].中国医院伦理学，2010，23（4）：53-55.

[20]杨顺量，吴志贤，高霞，等.我国器官移植伦理委员会的建设与规范化运行思考[J].中华移植杂志，2011，5（2）：95-99.