龙海燕 龚 蕾 胥 婧 李 军

湖北医药学院附属太和医院心内科2病区，湖北十堰 442000

目前随着介入诊疗技术的发展，经桡动脉途径介入技术正被越来越广泛地应用于临床，与传统的经股动脉途径相比经桡动脉途径具有手术并发症少、患者痛苦小以及术后无需制动等优点。但桡动脉相关并发症时有发生，概率约为1%，部分并发症一旦出现后果严重，如桡动脉痉挛、前臂血肿、桡动脉闭塞、骨筋膜室综合征等，不仅增加了患者的痛苦，而且还延长患者的住院时间，从而增加患者的经济负担，甚至出现致残等严重后果[1-3]。湖北医药学院附属太和医院心内科2012～2013年经桡动脉途径介入治疗1050例中，经桡动脉行冠脉造影致桡神经损伤1例，现报道如下：

1 临床资料

患者女，56岁，因“劳力性胸闷、心悸3年，颜面及四肢浮肿1月余”于2013年7月12日入院。既往史：有高血压3级病史10余年，服用倍他乐克、尼群地平等药物，血压控制尚可；2012年11月行甲状腺切除手术；否认冠心病、糖尿病病史。入院后给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、预防心肌重塑、补充甲状腺素及强心利尿等支持对症治疗，患者胸闷心悸症状减轻，颜面部及下肢水肿基本消退。住院1周后，行冠脉造影检查。常规局麻桡动脉区域，使用Seldinger技术穿刺成功后，植入6F桡动脉鞘管，采用共用桡动脉造影管，行选择性左右冠脉造影，提示：冠心病。手术经过顺利，拔出桡动脉鞘后，常规桡动脉穿刺点加压血器（TR-Band桡动脉充气止血绑带）压迫止血。术后穿刺伤口良好，未见渗血，桡动脉波动良好，局部感觉正常，掌指关节活动良好。术后14 h，前臂肘窝处出现疼痛并轻度肿胀，触诊可见局部组织张力增高，桡动脉穿刺区域无肿胀，掌指关节活动自如。给予肿胀部

位及近心端加压包扎6 h，并给予甘露醇125 mL快速静滴脱水等处理后，患者肿胀部位疼痛消失，肿胀明显减轻。术后24 h，患者出现右侧大拇指、示指、中指麻木，大拇指对掌功能受限，前臂旋后障碍，轻度垂腕、垂指，伴上臂活动困难，手臂桡侧皮肤感觉消失，感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。采用NDI-200F型肌电诱发电位仪检查，提示运动单元电位（MUP）、桡神经分段运动传导速度（MCV）均为阳性。神经内科会诊：考虑桡神经损伤，建议使用维生素B1片100 mg/次口服，1次/d；腺苷钴胺片1.5 mg/次口服，1次/d。同时在康复科行针灸、局部理疗等处理。1周后，患者右上肢功能恢复，仅遗留有局部轻度麻木，带药出院。院外随访2个月，患者右上肢功能正常，局部麻木感消失。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者及家属缺乏冠状动脉造影术的相关知识和担心手术能否成功，易产生恐惧、焦虑情绪。因此在护理上要重视患者的心理反应，与患者在建立相互信任的基础上鼓励患者说出心里的顾虑，护士有针对性做好解释工作，让已进行过相同手术的患者现身说法，解除患者心理压力，对手术充满信心，积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 ①术前常规准备腕部、腹股沟区域皮肤，更换袖子宽松的病员服。②训练卧位做深吸气-屏气-咳嗽动作，深吸气-屏气目的是为造影时降低隔肌，用力咳嗽是为加快造影剂从冠脉排泄。要领是以胸腔用力咳嗽，而非用咽部。③协助完善各项常规和相关检查，做碘过敏试验。④对精神过度紧张的患者术前30 min肌内注射地西泮10 mg。⑤患者进导管室前排空大小便。

2.2 术后护理

2.2.1 术侧穿刺部位的护理 术后即可拔管，桡动脉穿刺伤口良好，常规桡动脉穿刺点加压血器（TR-Band桡动脉充气止血绑带）压迫止血术后压迫器每2小时解压1次，8 h后取压迫器并伤口换药。术后右手前臂用软枕抬高45°或放于胸前利于静脉血回流，穿刺侧上肢在3 d内严禁加压，监测血压、静脉穿刺等，1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。

2.2.2 术侧穿刺部位的动态观察 ①术后24 h内严密观察患者术侧肢体有无肿胀并对肿胀的程度进行评估，在患者皮肤上进行标记范围便于动态观察；②观察术侧肢体组织张力有无增加；③观察指体的颜色，是否出现黑紫色或苍白色；④观察术侧肢体的指温有无改变，是否出现皮温降低或湿冷等；⑤观察术侧肢体桡动脉的搏动情况；⑥观察术侧肢体手指、手掌活动情况，是否能做对掌运动及拇指背伸活动；⑦观察有无出现张力性水泡，部分患者使用加压血器过紧出现水泡[4]。以上观察内容护士在交接班时一一做好交接，并如实记录在护理记录单上，尤其是穿刺部位出现异常情况下动态反映患者的病情变化及伤口情况。如：皮下血肿的范围、硬度、波动度、杂音以及测量前臂的周径等，真正做到术侧肢体观察的动态管理。

2.2.3 重视患者的主观感受 术后患者返回病房，患者出现的任何不适要引起护士的高度重视，如患者主诉手部感觉麻木，桡侧皮肤浅感觉减退症状，立即通知医生检查患者右腕、拇指背伸活动是否受限，判断有无桡神经损伤[5-6]，本案例患者出现出现大拇指麻木，不能做对掌运动，前臂旋后障碍，手臂桡侧皮肤感觉消失，经肌电图检查及专科会诊证实桡神经损伤；如患者诉手指肿胀且手指颜色发紫，提示加压止血器压迫过紧，即放气1～2 mL，一次放气不超过4 mL避免放气过量引起穿刺口出血；如患者诉术侧前臂疼痛，可能因反复穿刺损伤血管导致前臂肿胀出现血肿，本病例患者在术后14 h诉前臂肘窝处出现疼痛随即出现前臂肿胀，要求护士需加强巡视，出现肢体肿胀立即加压包扎。

2.2.4 术侧桡神经损伤后的处理包括 ①使用甘露醇（安徽双鹤药业有限公司，国药准字H34023604）等脱水药减轻局部肿胀，防止肿胀组织对神经的压迫；②使用B组维生素 （华中药业股份有限公司，国药准字H42020611）、腺苷钴胺（华北制药股份有限公司，国药准字H13020514）等药物营养神经；③使用前列地尔（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980023）、丹参（哈药集团中药二厂，国药准字Z10970093）等药物改善局部微循环；④采用针灸、微波、远红外线等物理疗法综合治疗。

2.2.5 术后手腕部活动的指导 术侧腕关节应制动24 h，主动活动肩、肘及手指关节。患者术侧手指适当活动并给予手掌局部按摩能有效改善局部的血液循环，能显著降低手部肿胀的发生率[7]。

3 讨论

目前，桡动脉途径已经成为心脏中心冠脉介入治疗的首先途径。应注意以下几点：①在穿刺过程中，应该避免反复穿刺，若穿刺3次仍不成功，建议改穿对侧桡动脉或股动脉；如果患者诉穿刺部位有麻木、放电感时，应该更换部位重新穿刺，防止穿刺本身直接损伤到桡神经[8]。②术后除严密观察穿刺点周围有无渗血、肿胀外，尚需要严密观察压迫器球囊有无漏气、穿刺点远端及上臂等平时容易忽略的部位有无肿胀[9]；③在解除加压包扎后，重点查看穿刺处有无压痛，局部有无硬结及包块，听诊有无血管杂音，必要时还需测量前臂周径，因出血渗入前臂皮下组织，早期无局部隆起，不易察觉。如发现异常，立即通知医生，紧急处理[10]。④若不幸出现桡神经损伤并发症，应该正确面对，及时处理，不可隐瞒、逃避，避免后果进一步加重。总之，在手术及术后护理过程中，介入器械操作轻柔、重视术后穿刺部位的动态观、肿胀处尽早加压包扎等是预防桡神经损伤的关键[11-12]。

综上所述，经桡动脉穿刺行心脏中心冠脉介入治疗是治疗冠心病的一种安全有效的方式，其并发症发生率较低，但为了进一步减少和避免术后并发症和不良反应的发生，医护人员必须有良好的专业素质和高度的责任心，在工作中加强环节控制，能有效的规避术后并发症，使各种风险尽可能降至最低。

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