田向东, 谢国庆,王庆甫,杜春林,余 军,时宗庭, 杨骁侠,薛志朋

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029; 2.北京广济中医医院，北京 100011; 3.北京中医药大学 100029)

椎动脉型颈椎病也称“颈性眩晕”，系因颈椎退行性改变或外伤使病变的髓核压迫刺激相邻的椎动脉, 引起颈动脉颅外段即椎-基底动脉供血不足, 出现以眩晕为主要症状的临床综合征。Ryan和Cope 于1955 年提出了颈源性眩晕这一概念[1]。该病临床多发，并随着社会人口老龄化进程，发病率逐年增高，严重危害人们的生活质量。笔者采用不同方法治疗颈性眩晕, 并进行了疗效对比观察及作用机制的探讨, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2012年3月至2014年5月门诊及住院患者120例，均有X线、CT或MRI、TCD改变，将入选患者按就诊先后顺序通过查随机数字表的方法随机分为治疗组：针刀+SGB组30例：男12例，女18例，平均年龄(61±5.6)岁，病程(53.4±12.1)周。对照组：①针刀组30例：男13例，女17例，平均年龄(62±6.3)岁,病程(55.3±11.6)周;②SGB组30例：男16例，女14例，平均年龄(59±4.6)岁；病程(56.1±13.8)周;③保守治疗组30例：男11例，女19例，平均年龄(63±6.7)岁，病程(55.8±12.3)周。各组患者性别、年龄、病程、症状等方面比较差异无统计学意义(均P>0.05) , 具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]及1992年第二届颈椎病专题座谈会制定的标准[3]拟定。①呈发作性，常因体位变化如头部过度旋转、屈曲时诱发或加剧，发作时间长短不等，可一瞬间也可达数小时或数天，还可发生卒倒；②旋颈试验阳性；③X线摄片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生等；④经颅多普勒(TCD)提示椎基底动脉供血不足；⑤除外眼源性、耳源性眩晕。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄在18～75岁之间；研究期间未接受其他治疗方案者，如口服中西药、针灸治疗等；无明显心、肝、肾、肺功能不全者；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合颈性眩晕诊断标准者；患有脊柱肿瘤、做过颈部手术者或需要行手术治疗者；哺乳妊娠或正准备妊娠妇女；过敏体质及对多种药物过敏者；合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；拒绝合作者，拒绝签署知情同意书者。

2 方法

2.1 治疗组，SGB+针刀疗法

2.1.1 SGB疗法 按前侧入路法，患者取仰卧位，消毒后在胸锁关节上方2.5 cm(即2横指处)，旁开环状软骨平行外侧(即第6颈椎横突)1.5 cm，用左手示指和中指在胸锁乳突肌内侧，将胸锁乳突肌、颈总动脉推向外侧与气管分开，于示指尖下垂直穿刺进针，触及骨质即达第6颈椎横突基部后稍退针2～3 mm，回吸试验无回血后注入0.5%利多卡因+复方倍他米松注射液0.2 mg共10 ml。以出现眼睑下垂、睑裂变小、鼻塞、面部发热发胀、皮肤发红等Homer综合征为阻滞成功的标志，每周1次共4周。

2.1.2 针刀疗法 患者取坐位，额部垫枕伏案，术者站在患者身后。用手触摸患者颈肩部，寻找压痛点，做好标记，消毒铺巾，用朱氏4号小针刀在疼痛点、肌紧张、黏连点垂直皮肤进针，分层剥离黏连，松解痉挛肌肉，做散点状、邮票样切割。感针下松解后出针。每个治疗点术后贴输液贴，观察30 min无异常即可结束治疗。嘱患者保持局部清洁干燥，3 d后除去输液贴,每周1次共4周。

本组患者的治疗可在同一时间点进行。先行仰卧位SGB治疗，观察无不适后再取坐位行针刀治疗。治疗中途患者症状改善可停止治疗。

2.2 对照组选用3个治疗方法

2.2.1 针刀疗法(操作同2.1.1)。

2.2.2 SGB疗法(操作同2.1.2)。

2.3 保守治疗

本组患者采用手法复位、枕颌法牵引、中西药物应用、中药离子导入及功能锻炼。

2.3.1 手法复位 病变在上颈段者采用颈椎单人旋转复位法,在中颈段者采用角度复位法[4]。首先摸清偏歪棘突的位置和方向，术者的拇指置于该棘突的外侧，另一手肘托住患者下颌部，将病人的头向健侧牵拉，提旋至最大功能位时，再回位2°～5°后向斜上方扳动。与此同时，术者拇指向对侧推顶偏歪棘突，常可听到“咔哒”声，病棘突随之恢复到正常位置，每周1次共4周。

2.3.2 枕颌法牵引 牵引角度为前倾10～15°。重量以病人适宜为准，每次治疗30 min，每日1次，10 次为1个疗程。

2.3.3 中药离子导入 经验方组成：丹参30 g，红花20 g，白芷20 g，秦艽20 g，当归15 g，防风30 g，姜黄25 g，葛根30 g，水煎服每天1剂，每剂煎2次，共100 ml药液，每次导入20 min，10 d为1个疗程。

2.3.4 中、西药物应用 天麻素注射液200 mg/次，静点，7～14 d为1个疗程，用于改善椎基底动脉供血不足而缓解眩晕症状。西比林10 mg每晚睡前口服1次。配合应用舒筋通络、活血止痛、改善微循环的中药。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

按照《颈性眩晕症状与功能评分法》[5],对患者治疗前后的症状,以眩晕、颈肩部、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应作为参数进行评定,包括眩晕(16分)、颈肩痛(4分)、头痛(2分)、日常生活及工作(4分)、心理及社会适应(4分),满分共30分, 得分越高说明病情越轻。

3.1.1 评定标准 根据《中医病证诊断疗效标准》中椎动脉型颈椎病疗效评定标准, 并参照《颈椎病治疗成绩评分表》[6]对颈椎病的疗效进行评定,并分别统计治疗前后各项积分。疗效指数=[(治疗后积分-治疗前积分)÷(30-治疗前积分)]×100%。临床治愈:症状体征消失或基本消失, 疗效指数≥90%；好转:症状体征明显改善,疗效指数≥30%且<90%；无效:症状体征无明显改善,疗效指数<30%。

3.2 结果(治疗后4周)

表1 各组颈性眩晕患者临床疗效比较

表1显示，经秩和检验，χ2=46.03，P<0.01，差异有统计学意义，表明4组临床效果存在差异，治疗组疗效优于其他3组。

表2 各组颈性眩晕患者治疗前后症状与功能评分比较

表2显示，各组颈性眩晕患者治疗后眩晕症状与功能评分较治疗前均有明显提高(P<0.01)，治疗组优于其他各组。

表3 各组颈性眩晕患者治疗前后两侧椎动脉 平均血流速度比较

表4 各组颈性眩晕患者治疗前后两侧基底动脉 平均血流速度比较

表3、4显示，治疗后各组颈性眩晕患者TCD检测的两侧椎动脉及两侧基底动脉的平均血流速度均较治疗前明显改善(均P<0.01)，治疗组针刀+SGB疗法优于其他各组。

4 讨论

关于眩晕的有关论述主要散见于“眩晕”、“痹症”、“颈肩痛”等条目之下，认为本病属于本虚标实之证。“本”为气血亏虚或肝肾亏虚致髓海失养。正如《医学从众录·眩晕》曰:“盖风者非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居……交之肾为肝母，肾主藏精……其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象，理本一贯”强调内风，指出内风致病的关键在于肝肾不足，虽有虚实之别，但虚为本，实为标。《灵枢·海论》:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”指出“髓海不足”是病机的关键。“标”为风寒湿邪侵袭或颈部劳损或遭受外力，导致筋脉失和、筋骨失和，从而清窍受扰，眩晕发作。

针刀能改善局部微循环, 消除肌紧张、肌痉挛, 改善局部代谢, 促进炎症致痛物质的消除, 达到解痉止痛作用。针刀还可松解病变的软组织, 改变和解除黏连、挛缩堵塞等病理变化, 解除对神经、血管的刺激或压迫, 恢复颈部动态平衡[7]，从而改善筋骨失和而达到治病目的。有不少研究证明，小针刀治疗颈椎病有独特疗效[8]。张锦芝[9]报道小针刀治疗颈椎病患者后其全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原有不同程度下降，红细胞变形指数增高，小针刀治疗对改善血液流变学指标有较好作用。

现代医学对颈性眩晕的认识有很多，但具体发病机理仍不明确。机械压迫学说认为，椎动脉周围骨性以及非骨性因素都可以压迫椎动脉引起症状。王平[10]总结48例颈性眩晕CT资料认为，当骨赘占据横突孔内径超过1/3时，即出现明显的临床症状[11]。武兴杰[12]通过对成人尸体颈椎解剖证实，椎动脉周围纤维黏连带的存在，造成对椎动脉的机械性牵拉或压迫。郭京聚等[13]通过保守治疗治愈本病90例，认为椎动脉受压主要原因是肌肉，而非骨关节方面的因素。颈椎失稳学说：孙树椿[14]统计一组病例发现，钩椎关节骨赘增生性率并不高，而患椎椎体的移位阳性率较高。神经刺激及神经-体液致病学说认为，交感神经是伴随椎动脉神经组成的重要成分，颈交感神经的分布范围极为广泛。椎动脉周围的交感神经不仅在椎动脉外膜形成神经丛，并随椎动脉进入颅内随迷路动脉分布到内耳[15-16]。

星状神经节阻滞有中枢和周围作用，可维持自主神经、内分泌、免疫功能正常，阻滞交感神经，使其支配区域的血管运动、肌肉紧张受抑制[17]，解除面部血管及神经的痉挛，使头面部血管扩张，改善局部血流量，增加面部营养供应[18]。金文哲等[19]观察了星状神经节阻滞后眼底动脉血流的改变，发现阻滞后同侧血管扩张，眼底动脉血流明显增加，眼压降低。狳阳平等[20]观察到，星状神经节阻滞术后椎动脉血流速度明显改善。

通过临床观察，传统方法治疗颈性眩晕疗效欠满意，如何才能取得良好的疗效是目前研究的热点问题。本研究证明，综合中医及西医经典的治疗方法，采用微创外科技术，可明显提高疗效,值得推广普及。

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