党维华，于沛涛，刘宁宁，王冠晶，吕 玲

中心性浆液性脉胳膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是一种主要影响黄斑区、以眼底视网膜神经感觉层局限性浆液性脱离为特点的黄斑疾病。既往认为CSC是大部分患者可在3～6个月自愈的自限性疾病，其病理机制尚不完全清楚，1/3～1/2会复发，其中5%视力严重受损[1]，甚至造成永久性视力丧失[2]。CSC多发于中青年男性，其是社会生活的主要人群，许多患者强烈要求尽快恢复视力。全剂量维替泊芬联合光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)是治疗慢性CSC有效并减少复发的新方法[3]，但全剂量维替泊芬产生治疗区域的色素上皮细胞大片萎缩、脉络膜严重缺血、继发新生血管等并发症多有报道[4]，调整PDT参数、降低光敏剂维替泊芬剂量是探索保持疗效降低不良反应的方法之一，该方法在治疗慢性CSC中取得满意临床结果[5]。有报道1/3常规剂量光敏剂维替泊芬联合PDT为最低安全有效剂量[3]，因此，本研究采用1/3常规剂量光敏剂维替泊芬联合PDT治疗急性CSC，治疗后观察6个月，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年10月—2012年10月经眼底散瞳、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查确诊急性CSC，病程2个月以内，视力逐步下降，黄斑中心凹或旁中心凹区域病灶，尽快恢复视力愿望强烈的患者，并同意治疗方法，签署知情同意书，愿意配合随访。共选取90例(90眼)，其中沈阳医学院沈洲医院12例(12眼)，中国医科大学第一临床学院46例(46眼)，沈阳市第四人民医院32例(32眼)；其中男77例，女13例；年龄28～52岁，平均35.3岁；视力0.11～0.60，平均0.28。OCT检查均显示神经上皮浆液性脱离，FFA可见典型的一点或数点炊烟样喷出或墨渍样渗漏，患眼均初次发生并未经任何治疗，无糖尿病、高血压、眼内手术史。

1.2 方法 1/3常规剂量维替泊芬(2 mg/m2)联合PDT治疗。所有患者治疗前测最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),常规行OCT、FFA检查。治疗前用复方托吡卡胺滴眼液(美多丽，日本参天制药株式会社)充分扩瞳，维替泊芬(瑞士诺华制药公司)按使用剂量溶于质量分数5%葡萄糖注射液稀释至30 ml，暗室中利用注射泵经肘静脉10 min以3 ml/min速率完成推注，开始注药5 min后用光照强度600 mW/cm2波长689 nm半导体激光仪照射83 s，能量50 J/cm2。治疗后48 h内严格避光。治疗后1周和1、3、6个月行BCVA和OCT检查，治疗后1个月行FFA检查。比较治疗前后BCVA、视网膜下积液面积、黄斑中心凹视网膜厚度(CFT)，观察不良反应。

2 结果

2.1 治疗前后观察指标比较 治疗前、治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月BCVA、视网膜下积液面积、CFT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗前BCVA升高，视网膜下积液面积减少、CFT变薄，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗后1周BCVA升高，视网膜下积液面积减少、CFT变薄，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月上述3个指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 不良反应 未发现严重不良反应退出治疗患者，随访6个月未发现复发和病情恶化，未发现如色素上皮细胞大片萎缩、脉络膜严重缺血、继发新生血管等明显并发症。

Table1 Comparison of observation indicators before and after treatment

BCVA视网膜下积液面积(mm2)CFT(mm)治疗前028±015 068±035 392±93 治疗后1周064±016∗ 032±023∗ 297±28∗ 治疗后1个月083±021∗△018±015∗△202±31∗△治疗后3个月089±019∗△005±006∗△199±24∗△治疗后6个月088±018∗△003±003∗△199±22∗△F值124181116115730P值 0000 0000 0000

注：BCVA=最佳矫正视力，CFT=黄斑中心凹视网膜厚度；与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后1周比较，△P<0.05

本研究背景

光动力疗法治疗脉络膜新生血管技术较为成熟，并制定了光敏剂维替泊芬治疗参数指南，指南中规定标准剂量维替泊芬为6 mg/m2。光动力疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变目前仍处于探索阶段，已有报道指出标准剂量维替泊芬产生继发新生血管等并发症，因此探索低剂量维替泊芬有效性及安全性非常必要。

3 讨论

CSC病因至今尚不明确，发病机制不完全清楚，其主要临床表现为视物变形、眼前黑影、视力下降等并延续数月，部分患者迁延不愈。目前认为其发病机制与局部脉络膜循环异常相关，是脉络膜血管通透性增高和视网膜色素上皮细胞功能受损两者共同作用，使液体在视网膜上皮细胞层下聚集，最终突破视网膜上皮细胞层渗出到视网膜间隙形成浆液性神经上皮层脱离[4]，更准确的病理生理解释还需要更多的临床和实验研究。急性CSC是否需要治疗目前仍有争议，而上述渗出液体长期浸泡视网膜细胞及视网膜色素上皮细胞，会使其发生细胞功能紊乱和细胞代谢紊乱，以致即使视细胞外节正常定向性生理嵌合连接小带在解剖学上复位，视细胞及其代谢功能仍不能恢复到正常，因此，尽快使视网膜下渗出液体被吸收，以减少视细胞及其代谢功能的损伤。随着新治疗方法的不断出现，目前大多数学者认为急性CSC应早期进行积极治疗，保护黄斑区视功能[2]，尤其是希望尽快恢复视力的中青年人群。

药物治疗包括乙酰唑胺、维生素、非甾体抗炎药等对CSC均无明确疗效，而激光光凝尚不能减少复发及防止进展，且可能造成视野持续暗点、视网膜色素上皮(RPE)细胞功能缺陷、发生脉络膜新生血管(CNV)风险增加[5]。PDT最初在CNV治疗中应用，但其作用机制并不完全明确，可能机制是光敏剂注射后8～15 min选择性积聚于富含低密度脂蛋白受体细胞和组织中，用689 nm波长激光照射后，减少脉络膜血管充血，降低高渗透压，从而渗出减少。近期研究PDT在治疗慢性CSC中取得非常好的效果[4-6]，其作用机制应与PDT使脉络膜血管重建，从而减少CSC脉络膜渗出、视网膜下渗出液体，降低血管通透性达到治疗CSC原发病变作用有关。

本研究采用1/3常规剂量光敏剂维替泊芬静脉推注，开始推注5 min后行PDT，结果显示，治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗前BCVA升高，治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗后1周BCVA升高，治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月比较无差异，说明经PDT治疗后1个月内视力即恢复并且稳定。治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗前视网膜下积液面积减少，与邹玉凌等[7]研究结果一致，说明经PDT治疗急性CSC，能减少脉络膜血管渗漏，改善症状。治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗前CFT变薄，治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月较治疗后1周CFT变薄，治疗后1个月、治疗后3个月及治疗后6个月比较无差异，与Maruko等[8]研究结果基本一致。CFT与视力水平相关，说明经1/3常规剂量光敏剂维替泊芬联合PDT治疗急性CSC，提高并稳定视力。所有治疗者无因严重不良反应退出，随访6个月期间未发现复发和病情恶化患者，未发现如色素上皮细胞大片萎缩、脉络膜严重缺血、继发新生血管等明显并发症。

PDT治疗黄斑中心凹下CNV技术较成熟，PDT治疗CSC目前仍处于探索阶段。本研究证明1/3常规剂量光敏剂维替泊芬联合PDT治疗急性CSC，能减少脉络膜血管渗漏，改善症状，提高并稳定视力，短期内临床疗效良好，安全性高，但本研究随访6个月随访时间尚短，有研究报道治疗后6个月开始有可能会反弹[6]。因此，治疗后6个月仍需继续观察，加强随访。同时，本研究采用激光能量为50 J/cm2，Shin等[9]报道激光能量25 J/cm2(半量)与50 J/cm2可取得相当疗效并提高安全性，这是下一步研究的方向。

1 雷春涛,樊映川,赵转好,等.半量维替泊芬光动力疗法治疗黄斑区中心性浆液性脉络膜视网膜病变的观察[J].中国实用眼科杂志,2012,30(2):149-151.

2 Klatt C,Saeger M,Oppermann T,et al.Selective retina therapy for acute central serous chorioretinopathy[J].Br J Ophthalmol,2011,95(1):83-88.

3 戴元敏,李毓敏.PDT治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床进展[J].中国实用眼科杂志,2012,30(11):1265-1268.

4 黎蕾,袁非,徐格致,等.光动力疗法治疗慢性或复发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].中华眼科杂志,2012,48(2):106-113.

5 邹玉凌,游志鹏.1/3剂量维替泊芬光动力疗法治疗慢性CSC的远期疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2013,31(4):460-463.

6 曾婧,闰媛媛,丁小燕,等.半剂量光动力疗法治疗后慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者脉络膜厚度变化分析[J].中华眼科杂志,2013,49(6):490-494.

7 邹玉凌,游志鹏.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光动力疗法研究进展[J].中国实用眼科杂志,2012,30(11):1269-1271.

8 Maruko I,Iida T,Sugano Y,et al.One-year choroidal thickness results after photodynamic therapy for central serous chorioretinopathy[J].Retina,2011,31(9):1921-1927.

9 Shin JY,Woo SJ,Yu HG,et al.Comparison of efficacy and safety between half-fluence and full-fluence photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy[J].Retina,2011,31(1):119-126.