孙朝阳，赵 峰，毕春晓，李中健

人类心脏存在四级起搏点：窦房结、心房、房室交界区和心室，各级起搏点都有自身固有节律周期，其中窦房结自律性最高。在没有保护机制的作用下，通过其频率抑制作用使窦房结占据优势地位，形成单一的窦性心律，抑制了低位频率激动的形成，使其激动始终不能发放。当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时(如病态窦房结综合征)，或者因传导障碍而不能下传时(如窦房阻滞或房室阻滞)或其他原因造成长的间歇时(如期前收缩后的代偿间歇等)，作为一种保护性措施，窦房结以下潜在的低位起搏点便被动发出激动，形成逸搏或逸搏心律，避免心脏停搏。这就是被动性异位搏动或心律。

各低位起搏点发生激动的频率并不一致，一般的规律是离窦房结越近，频率越快；反之，越慢。仅发生1～2个缓慢心搏称为逸搏，连续3个或3个以上称为逸搏心律。按发生的部位分为窦性、房性、房室交界性和室性逸搏。临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见，窦性逸搏罕见。

1 逸搏或逸搏心律的体表心电图特点

1.1 延迟出现 逸搏周期均长于1个窦性周期或基本心律的周期，逸搏心律的频率也都是缓慢的，一般多在20～60次/min。这表明逸搏或逸搏心律时，异位起搏点的自律性并不增高，是以其固有频率发放激动的。当低位起搏点的频率慢于其本身固有频率(<20～40次/min)时称为过缓的逸搏或逸搏心律。

1.2 有固定的逸搏周期 凡起源于同一起搏点的逸搏，即使是散在性的，逸搏周期多是固定的，其差距一般不超过0.08 s。

1.3 节律通常规则 低位逸搏起搏点的自律性受自主神经影响相对较小，故常比窦房结的自律性更为稳定，表现为节律常规则。有时逸搏心律也可有心律不齐或伴传出阻滞，这在低位起搏点多见，如室性逸搏较交界性逸搏多见。

1.4 缺乏传入阻滞 在逸搏和逸搏心律中，异位起搏点不再受到窦房结或其他高位起搏点的频率抑制。一旦窦房结或其他高位起搏点又能发放激动或激动又可下传时，则逸搏心律可立即消失。逸搏起搏点一旦有传入阻滞，便可出现并行心律，此时逸搏可以以早搏的形式出现。

1.5 逸搏心律持续时间 逸搏心律持续时间可长可短。若窦性起搏点的起搏或传导异常是永久性的，如在窦性停搏、三度房室阻滞时，则低位起搏点将持续不断地发出激动而形成持续的逸搏心律。若窦性起搏点的起搏或传导异常是暂时性的，例如暂时性的窦性心动过缓或窦房阻滞，则只出现l个或2个逸搏或只出现短暂的逸搏心律。有时窦性心律和逸搏心律的速率相等，若同时存在窦性心律不齐，则心电图上窦性心律和逸搏心律将交互出现，通常是当窦性心律的速率比逸搏心律低时逸搏即出现。

2 逸搏或逸搏心律诊断条件

2.1 窦性逸搏和逸搏心律 临床罕见或体表心电图难以与其他心律鉴别。

2.1.1 窦性逸搏心电图特征 在两阵异位心律的间歇期内延迟出现的1～2次窦性心搏。心电图表现延迟出现的P波形态与正常窦性P波完全相同，逸搏周期为0.6～1.2 s而且固定，异位节律消失后可立即恢复为窦性心律。

2.1.2 窦性逸搏心律心电图特征 心电图表现为异位心律终止后延迟出现的3次或3次以上过缓的窦性逸搏，其频率<60次/min。

2.2 房性逸搏和逸搏心律 当窦房结激动的形成或传导发生障碍时(常见病窦综合征、早搏后长代偿间期等)，心房中的异位起搏点将从窦性的频率抑制效应中解脱出来，以其固有频率产生舒张期自动除极，该激动仍经正常的房室传导系统下传至心室。这种逸搏称为房性逸搏。

2.2.1 房性逸搏心电图特征 (1)在1个较窦性心动周期更长的间歇之后，出现1个房性P′波(P′波形态异于窦性P波)。(2)P′-R间期0.12～0.20 s(见图1)。

2.2.2 房性逸搏心律心电图特征 (1)窦性P波消失，连续出现3个或3个以上的房性逸搏。(2)频率50～60次/min(见图2)。

图1 心电图示窦性心动过缓、室性早搏后出现过缓的低位房性逸搏

Figure1 The ECG shows sinus bradycardia，slow and low atrial escape beat after ventricular premature beat

图2 心电图示房性逸搏心律

2.3 交界性逸搏和逸搏心律 当窦性停搏、窦房阻滞、不完全性或完全性房室阻滞及早搏后的长代偿间歇等使心室搏动发生过长的间歇时，交界性起搏点便脱离窦房结的控制而发出1～2次异位搏动，称为交界性逸搏，3次或3次以上称为交界性逸搏心律。

2.3.1 交界性逸搏心电图特征 (1)在1个较窦性心动周期更长的间歇之后，出现1个室上性QRS波群，其形态与窦性下传者相同，或伴非时相性室内差异性传导而略呈畸形。(2)此QRS波群前后可有逆行P′波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PaVR直立)，P′-R间期<0.12 s。R-P′<0.20 s，逆行P′波也可重叠于QRS波中不能明视(见图3)。

2.3.2 交界性逸搏心律心电图特征 (1)连续出现3个或3个以上的交界性逸搏(见图4、5)。(2)心率40～60次/min。

注：上图心室率为57次/min，R-R间期相等，QRS波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定的逆行P′波，P′-R间期<0.12 s；中图心室率为59次/min，R-R间期相等，QRS形态正常，在QRS波群前后均无P′波，其P′波隐藏于QRS波中；下图示心室率为57次/min，R-R间期相等，QRS形态正常，在每组QRS波群之后均恒定有逆行P′波，R-P′间期<0.20 s

图3 心电图示交界性逸搏心律

Figure3 The ECG shows junctional escape rhythm

图4 心电图示窦性心律，三度房室阻滞，交界性逸搏心律(上图)和室性逸搏心律(下图)

Figure4 The ECG shows sinus rhythm，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

图5 心电图示心房纤颤，三度房室阻滞，交界性逸搏心律(上图)和室性逸搏心律(下图)

Figure5 The ECG shows atrial fibrillation，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

2.4 室性逸搏和逸搏心律 室性逸搏为起源于心室内的异位逸搏心律，心率20～40次/min，见于窦房结、心房和房室交界区处于抑制状态或位于房室束分支以下的三度房室阻滞时，亦可由奎尼丁等药物中毒引起，亦常为临终前的一种心律。心电图示心室律规则或不规则，QRS波群宽大畸形(起源于束支近端的畸形可不明显)。临终前的心室自主心律，QRS时限可达0.16 s以上，并呈多种形态、心室率慢而规则，心室自主心律可严重影响心排出量，引起低血压、休克或Adams-Stokes综合征。

2.4.1室性逸搏心电图特征 (1)在1个较窦性心动周期更长的间歇之后，出现1个宽大畸形QRS波群。(2)一般其QRS波群前后无相关P波(见图6)。

2.4.2 室性逸搏心律心电图特征 (1)连续3个或3个以上的室性逸搏，起搏点越低，QRS波群宽大畸形越明显。(2)心室率在20～40次/min。(3)若有窦性P波与QRS波群无关，可见心室夺获和室性融合波(见图7)。

3 逸搏夺获性心律

逸搏性QRS波群(交界性或室性逸搏)之后接踵出现1个窦性激动，该激动在引发1个窦性P波之后，又下传至心室引发1个QRS波群，心电图表现为QRS-P-QRS序列，在窦性搏动与逸搏的关系中，窦性搏动好似“提前”出现，故称为“逸搏夺获性心律”。如果逸搏夺获性心律连续发生，则称为“逸搏夺获二联律”。

3.1 心电图特征 (1)两个交界性逸搏或室性逸搏中夹有1个窦性P波；(2)P-R间期>0.12 s；(3)PP间隔与窦性周期相符，窦性P波并不提前出现；(4)RR间隔可因窦性心律不齐而有所改变(见图8、图9)。

注：该图为同步描记，室性逸搏与其前P波无关系

图6 心电图示室性逸搏

Figure6 The ECG shows ventricular escape beat

注：第2个QRS波为融合波，形态介于窦性下传的QRS波与室性QRS波之间

图7 心电图示加速性室性逸搏心律(心室率70次/min)，室性融合波

Figure7 The ECG shows accelerated ventricular escape rhythm(ventricular rate：70 bpm)，ventricular fusion beats

图9 心电图示室性逸搏心律，部分伴窦性夺获

3.2 鉴别诊断 主要与反复搏动相鉴别，重点观察2个QRS波群中P波极性及PP序列。逸搏夺获二联律中两个QRS波群之间的P波为窦性而非逆行性P′波，而且整份心电图上一系列的即间隔的测量上，PP间隔保持窦性激动的间距。后者两个QRS波群中间的P′波是逆行性的，该逆行性P′波与其前后PP不同(见图10)。

图10 心电图示交界性逸搏心律伴窦性夺获二联律(上图)和交界性逸搏心律伴反复搏动二联律(下图)

Figure10 The ECG shows junctional escape rhythm with sinus capture coupled rhythm(image above),and junctional escape with junctional reciprocal beat coupled rhythm(image below)

4 逸搏与逸搏心律的出现在评价窦房结、房室结功能中的作用

临床遇有严重而持久的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，拟诊病态窦房结综合征。但由于该病起病隐匿，发展缓慢，早期患者常因无明显自觉症状而漏诊，给临床诊断带来一定困难。

对窦房结功能的检查分为无创和有创两大类，通常首选无创性检查方法。其中经食管心脏电生理检查了解窦房结功能价值较高。经食管心脏电生理检查可以作为病态窦房结功能检查的“银标准”，可以弥补无法进行窦房结心电图检查的不足，在其诊断中具有重要参考价值。

在经食管心脏电生理检查中，当应用超速心脏抑制刺激，如S1S1刺激或S1S2程控刺激时，高位起搏点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时(如病态窦房结综合征)，此时逸搏或逸搏心律更易出现。可以通过测定窦房结恢复时间或窦交恢复时间了解窦房结和房室结传导功能。

当窦房结自律性明显低于房室交界区，或窦房有传出阻滞时，可出现房室交界区逸搏或逸搏心律。此时交界区恢复时间一般在1 500 ms以内，如交界区恢复时间>2 000 ms，或当窦房结恢复时间>2 000 ms仍无交界区逸搏出现，提示双结病变(见图11)。

注：患者病史不详，因超过5 s时间未出现逸搏和逸搏心律(中图和下图)而心房起搏，窦房结恢复时间(SNRT)异常，提示窦房结、房室结双结病变

图11 经食管心脏电生理检查诊断双结病变

Figure11 Double node lesions diagnosed by trans-esophageal cardiac electrophysiology