杜彦茹，张秀果，李建立，容俊芳

残余肌松是麻醉恢复期误吸、呼吸道梗阻和低氧血症等不良事件的主要原因之一。老年患者残余肌松效应发生率高达60%～80%[1]。研究表明，临床常用非去极化肌松药有罗库溴铵、顺式阿曲库铵和维库溴铵[2]。罗库溴铵是一种新型中时效非去化肌松药，罗库溴铵作用时间明显快于阿曲库铵及维库溴铵。研究认为罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药,其起效时间接近于琥珀胆碱。顺式阿曲库铵为中时效苄异喹啉类非去极化肌松药,其效价高且能产生优良插管条件,代谢为霍夫曼消除，无需通过肝、肾代谢,因此也广泛应用于临床。但顺式阿曲库铵存在起效慢、组胺释放作用强和血流动力学改变等缺陷。3种非去极化肌松药各有利弊，国内非去极化肌松药对老年患者全身麻醉术后围拔管期残余肌松发生情况的研究较少。本研究拟比较老年患者应用不同非去极化肌松药在全身麻醉术后围拔管期残余发生肌松情况，寻找更合理的肌松药，减少老年患者残余肌松的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年10月—2012年12月河北省人民医院拟于全身麻醉下择期手术的老年患者150例为研究对象，其中男73例，女77例；年龄65～87岁；体质量54～74 kg；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；其中双侧甲状腺次全切除术68例，全髋关节置换术43例，全膝关节置换术25例，腮腺肿物切除+面神经松解术10例，胸腔镜下肺大泡结扎术4例。无中枢神经系统疾病及严重心、肝、肾功能障碍，亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。采用随机数字表法随机分为3组：罗库溴铵组(A组)50例、顺式阿曲库铵组(B组)50例及维库溴铵组(C组)50例，3组性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、手术类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 方法 患者入手术室后开通静脉通路，输入乳酸钠林格注射液10 ml·kg-1·h-1，常规监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度(SPO2)。采用4个成串刺激(刺激电流60 mA，频率2 Hz，波宽200 μs，串间间隔15 s)，TOF-Watchch SX加速度仪(欧加农公司,荷兰)监测左侧外展前臂尺神经拇内收肌收缩情况，包裹前臂保持大鱼际肌皮温不低于32 ℃。于患者前额正中位置(正极)、前额右侧眉骨上方(参考对照电极)和右侧太阳穴平眼角位置(负极)安放电极。电极区皮肤用乙醇脱脂，维持皮肤阻抗小于 5 kΩ,滤波范围15～50 Hz。电脑系统将每5 s的脑电双频指数(BIS值)自动记录供后期分析。依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意识消失后,肌松监测仪设定参照值，A组静脉注射罗库溴铵(诱导插管剂量0.9 mg/kg,追加剂量0.3 mg/kg)，B组静脉注射顺式阿曲库铵(诱导插管剂量0.15 mg/kg，追加剂量0.05 mg/kg)，C组静脉注射维库溴铵(诱导插管剂量0.12 mg/kg，追加剂量0.04 mg/kg)。麻醉维持：吸入七氟醚，持续静脉滴注瑞芬太尼，维持BIS值40～60。采用Aspect-2000型脑电活动监测仪(Aspect公司，美国)测定BIS值，术中根据4个成串刺激(TOF)肌松监测仪连续给予4个波宽为0.2 ms，频率为2 Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。显示第一个肌颤搐恢复到25%时追加肌松药。在手术结束前30 min停用肌松药。术毕不使用肌松拮抗药，待肌张力自然恢复。根据BIS值和临床征象拔管：呼之能睁眼、呛咳、握力良好、有肢体活动、抬头5 s及潮气量>8 mg/kg，BIS值70～80。记录各组麻醉恢复期肌松恢复指标:末次用药至拔管时间、临床时效(第一个肌颤搐恢复到25%的时间)、恢复指数(第一个肌颤搐从25%恢复到75%的时间)，记录各组术毕时(T1)、拔管时(T2)、拔管后30 min(T3)及拔管后1 h(T4)4个时点4个成串刺激比值(TOFR，即第4个肌颤搐高度与第1个肌颤搐高度的比值)<0.7和TOFR<0.9患者的例数，当TOFR<0.9时提示有残余肌松效应。

2 结果

2.1 3组末次用药至拔管时间、临床时效及恢复指数比较 3组末次用药至拔管时间、临床时效及恢复指数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，A组和C组末次用药至拔管时间、临床时效及恢复指数升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of the time between last time drug use and extubation,the clinical effect and the index of recovery in three groups

组别例数末次用药至拔管时间临床时效恢复指数A组5052±3∗33±2∗90±7∗B组5034±3 24±3 63±6 C组5054±4∗29±3∗92±7∗F值534259137859276624P值 0000 0000 0001

注：与B组比较，*P<0.05

表1 3组一般资料比较

注：ASA=美国麻醉师协会；*为χ2值，余检验统计量值为F值

表3 3组患者各时间点TOFR<0.7和TOFR<0.9发生率比较〔n(%)〕

注：TOFR=4个成串刺激比值；-为无此项；与B组比较，*P<0.05

2.2 3组患者各时间点TOFR<0.7和TOFR<0.9发生率比较 3组患者T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，A组和C组T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9发生率升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

术后残余肌松的诊断标准为TOFR<0.7，这一标准可以保证通气功能的肌松恢复，包括睁眼、咳嗽、伸舌、握拳、持续抬头5 s、用力肺活量达到15～20 ml/kg及强直刺激5 s无肌肉收缩衰减等[3]。以往认为TOFR>0.7可以作为拔除气管导管指征。近年来，Cedborg等[4]研究发现TOFR=0.9时喉部功能才可恢复至基础水平，误吸发生率降低；Murphy等[5]通过与单次刺激监测法比较，发现4个成串刺激监测法以TOFR>0.9为标准，术后呼吸不良事件发生率、不良事件的严重程度和持续低氧血症的发生率减少。

本试验的研究对象是老年人，采用TOFR作为监测肌松的方法，观察TOFR<0.7以及TOFR<0.9时的肌松残余情况。结果显示，根据BIS值70～80和出现呼之能睁眼、呛咳、握力良好、有肢体活动、抬头5 s及潮气量>8 mg/kg等临床征象拔除气管导管时，3组中均有部分患者的TOFR<0.9，提示存在肌松残余。另一项对不同年龄和性别患者术中罗库溴铵研究显示，围拔管期仅有不到10%的患者肌松残余大于0.8，并发现发生肌松残余的患者主要集中在老年人[6]。非去极化肌松药在老年人有较高的残余肌松阻滞现象[7]，其原因可能为：老年患者神经肌肉接头出现退行性改变；血容量减少，使得老年患者肌松药的清除减慢；机体肌肉组织总量减少、水含量降低等生理性改变，导致药物表观分布容积发生改变[8]。

本研究结果表明，与顺式阿曲库铵比较，罗库溴铵与维库溴铵的末次用药至拔管时间、临床时效、恢复指数延长，TOFR<0.7和TOFR<0.9发生率升高，提示顺式阿曲库铵用于老年患者在缩短术后拔管时间及肌松残余时间方面具有优势。其原因可能与药物的代谢途径有关，顺式阿曲库铵与阿曲库铵有相似的代谢途径，其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%，高于阿曲库铵，而且不为血浆非特异性酯酶水解，经器官消除仅16%，而罗库溴铵、维库溴铵主要经肝脏代谢，由胆汁排出，部分经肾脏排出,并且顺式阿曲库铵不产生血浆组胺释放作用，可以维持良好的血流动力学，所以顺式阿曲库铵更适用于老年患者[9]。

综上所述，在老年患者全身麻醉手术的围拔管期，罗库溴铵和维库溴铵肌松残余时间长于顺式阿曲库铵；应用顺式阿曲库铵可降低老年患者全身麻醉残余肌松率，从而降低拔管风险。

1 Murphy GS,Brull SJ.Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part I:definitions,incidence,and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg,2010,111(1):120-128.

2 McDonagh DL,Benedict PE,Kovac AL,et al.Efficacy,safety,and pharmacokinetics of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in elderly patients[J].Anesthesiology,2011,114(2):318-329.

3 Ali HH，Utting JE，Grey TC.Quantitative assessment of residual antidepolarizing block(part 2)[J].Br J Anaesth，1971，43(5)：478-485.

4 Cedborg AI,Sundman E,Boden K et al.Pharyngeal function and breathing pattern during partial neuromuscular block in the elderly:effects on airway protection[J].Anesthesiology,2014,120(2):312-325.

5 Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH，et al.Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia careunit[J].Anesthesiology,2008,109(3):389-398.

6 Adamus M,Hrabalek L,Wanek T,et al.Influence of age and gender on the pharmacodynamic parameters of rocuronium during total intravenous anesthesia[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repu,2011,155(4):347-353.

7 Yamamoto H,Uchida T,Yamamoto Y,et al.Retrospective analysis of spontaneous recovery from neuromuscular blockade produced by empirical use of rocuronium[J].J Anesth,2011,25(6):845-849.

8 郭华,谢耀峰.老年人生理病理药理学特点与用药注意事项[J].鄂州大学学报,2010,5(5):28-31.

9 Xiaobo F,Jianjuan K,Yanlin W.Comparison of the variability of the onset and recovery from neuromuscular blockade with cisatracurium versus rocuronium in elderly patients under total intravenous anesthesia[J].Braz J Med Biol Res,2012,45(7):676-680.