包鹤龄，王 宁，王宝华

据世界卫生组织估计，约1/3的癌症通过早期发现和及时治疗是可以治愈的，并能够显著延长其生存时间[1]。由于胃癌和食管癌在病程早期缺乏典型症状，80%的患者首诊会被延误[2]，发现时多数已经是中晚期，失去了治疗的最佳时机，特别是在农村地区。我国胃癌和食管癌的早期诊断率非常低，综合性医院的胃癌总检出患者中早期癌约占5%，而在日本已达到30%以上[3]。癌症患者就医和诊断的及时性直接关系到患者的治疗和预后，而目前国内关于上消化道癌症患者就医及时性的相关报道较少。本研究旨在了解和分析胃癌和食管癌患者就医及时性及其影响因素，为促进上消化道癌症的早发现和早治疗提供决策参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2011年11月—2012年5月在我国河南、山东、江苏、安徽4省的10个消化道肿瘤高发县区开展癌症患者就医行为调查。依据当地肿瘤发病登记系统收集2011年新发并存活的胃癌和食管癌病例名单，采用随机数字表法，每个县随机抽取胃癌和食管癌病例中的10%作为调查对象。患者不知情可由家属代替回答，对拒绝调查者进行替换，替换病例111例，最终共调查上消化道癌症患者1 061例，纳入分析的有效样本量为1 018例，有效率为95.9%，其中胃癌患者741例(72.8%)，食管癌患者277例(27.2%)。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 本次调查包括癌症发病登记系统收集和问卷调查两部分。问卷调查内容包括患者的主要人口社会学特征、出现症状时间、首次就医时间、确诊时间、平时就医习惯、对癌症早期发现的认知等。国家疾控中心项目组对开展调查的10个区县疾控中心人员进行统一培训，培训结束后由各疾控中心通过癌症登记系统收集病例名单，并随机抽取150例胃癌或食管癌病例；名单由国家项目组进行审核；审核合格后，各区县疾控中心组织经过培训的调查员入户进行面对面的问卷调查。

1.3 主要指标及定义 (1)就医及时率：是指患者从出现相关症状/体征到首次就医的时间间隔在2周以内的比例，反映癌症患者的就医及时性。(2)确诊及时率：是指患者从首次就医到确诊的时间间隔在2周以内的比例。(3)与医疗机构距离：是指患者到距离最近的乡镇医院及以上医疗机构的最短时间。(4)对癌症早诊的认知度：是指患者是否认可早期发现癌症有助于治疗或延长生存期。(5)就医习惯：是指患者平时身体不适如出现消化道不适症状时是否及时就医、是否定期体检。

1.4 统计学方法 所有调查问卷由专人使用EpiData3.1数据库进行平行双录入，采用SAS 9.3软件进行统计学分析。对患者的一般情况进行统计描述，计量资料计算均值，计数资料计算率及95%可信区间(CI)；单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本人口学特征 1 018例上消化道癌症患者中，男756例，女262例，男女比例为2.89∶1。70.7%的患者首次出现症状时年龄≥60岁；74.3%的患者受教育程度<6年(见表1)。

表1 胃癌和食管癌患者的基本人口学特征

2.2 患者就医时间基本情况 1 018例患者从出现症状到首次就医的时间平均为11周，就医及时率为37.5%；从首次就医到确诊的时间平均为6周，确诊及时率为76.5%；从出现症状到确诊的时间平均为17周，<2周者占23.3%(见表2)。

表2 胃癌和食管癌患者的就医时间基本情况(%)

Table2 Treatment-seeking time of patients with stomach and esophagus cancer

时间间隔(周)从出现症状到首次就医例数 构成比(95%CI)从首次就医到确诊例数 构成比(95%CI)从出现症状到确诊例数 构成比(95%CI)<2382375(345，405)779765(739，791)238233(208，260)2～4114112(93，131)8079(62，95)130128(107，148)5～11303298(270，326)9189(72，107)345339(310，368)≥12219215(190，240)6867(52，82)305300(272，328)

2.3 就医及时性的单因素分析 有医疗保险者就医及时率与无医疗保险者比较，知晓早期发现癌症有助于治疗者就医及时率与不知晓者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而与医疗机构距离<0.5 h者就医及时率高于≥0.5 h者，每年体检者就医及时率高于从不体检者，平时身体不适及时就医者就医及时率高于不就医者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 就医及时性影响因素的Logistic回归分析 以就医及时性为应变量，以性别、首次出现症状时年龄、受教育程度、医疗保险、与医疗机构距离、平时就医习惯(即平时身体不适是否及时就医)、对早期发现癌症有助于治疗的认知度、健康体检频率为自变量，进行多因素Logistic回归分析，赋值情况见表4。结果显示，上消化道癌症患者就医不及时的主要危险因素是就医习惯不良〔OR=3.7，95%CI(2.8，4.9)〕，其次是与医疗机构距离≥0.5 h〔OR=1.5，95%CI(1.0，2.3)，见表5〕。

3 讨论

《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)》中指出，将癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗作为我国提高5年生存率及降低病死率的主要策略之一[4]。在癌症高发地区，尤其是农村地区，提高患者的就诊及时性，缩短发病到确诊时间，对患者早期发现和早期治疗有重要意义。本调查结果显示，上消化道癌症患者从出现症状到首次就医的时间平均为11周，从首次就医到确诊的时间平均为6周，整个诊断周期平均为17周。可见，就医及时性是影响癌症患者早期诊断的关键环节。通过缩短就医时间，提高就医及时率，可以为胃癌或食管癌患者争取有利的治疗时机。

表3 胃癌和食管癌患者就医及时性单因素分析〔n(%)〕

Table3 Single-factor analysis of treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

因素例数∗从出现症状到首次就医的时间间隔(周)<2 ≥2χ2值P值医疗保险058045 是988380(385)608(615) 否113(273)8(727)与医疗机构距离(h)965<0001 <0514070(500)70(500) ≥05850308(362)542(638)是否知晓早期发现癌症有助于治疗120027 是393158(402)235(598) 否596219(367)377(633)健康体检频率1492<0001 每年体检13563(467)△72(533) 有时体检340147(432)193(568) 从不体检520169(325)351(675)平时身体不适是否及时就医9340<0001 是374215(575)159(425) 否612163(266)449(734)

注：*各因素例数存在缺失，缺失率<5%； 与从不体检者比较，△P<0.012

表4 胃癌和食管癌患者就医及时性影响因素的Logistic回归分析变量赋值表

Table4 Assignment of variables in Logistic analysis of influencing factors for the treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

变量赋值就医及时性Y≥2周=1，<2周=0性别X1男=1，女=0首次出现症状时年龄X2<60岁=1，≥60岁=0受教育程度X3<6年=1，≥6年=0医疗保险X4否=1，是=0与医疗机构距离X5≥05h=1，<05h=0平时身体不适及时就医X6否=1，是=0早期发现癌症有助于治疗X7否=1，是=0健康体检频率X8从不体检=1，有时体检=2，每年体检=0

表5 胃癌和食管癌患者就医及时性影响因素的Logistic回归分析

Table5 Logistic analysis of influencing factors for treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

影响因素βOR值95%CIP值性别02313(09，17)016首次出现症状时年龄02313(09，18)016受教育程度00110(07，14)099医疗保险00911(03，44)090与医疗机构距离04215(10，23)004平时身体不适及时就医13037(28，49)<0001早期发现癌症有助于治疗-00809(07，12)058健康体检频率 从不体检02813(09，20)021 有时体检01211(07，18)060

本调查发现，平时就医习惯是影响患者就医及时性的重要因素之一。平时身体不适及时就医者的就医及时率高于不就医者。胃癌的临床症状不典型是导致胃癌患者延误诊治的重要原因[5]，然而，由于开展胃镜和食管镜人群筛查的成本高、不易操作、依从性低等原因，在全人群中，尤其是在农村地区不易广泛开展。通常情况下，患者会通过自己对症状/体征的判断来决定是否就医[6]。不考虑就医成本的影响，主要有两方面因素的影响：第一，是否正确认识早期发现癌症有助于治疗；第二，是否正确了解癌症的早期症状/体征。结果显示，在接受调查的癌症患者中，仅39.7%(393/989)的患者知晓早期发现癌症有助于治疗，其就医及时率为40.2%，略高于不知晓者的36.8%，但两者间差异无统计学意义。可能是由于样本量小而造成其统计效力不足以发现两者间差异，从而出现无统计学差异的结果。另外，在同类地区的一项抽样调查显示，农村居民对消化道肿瘤早期症状(如肿块、吞咽困难、出血、消瘦、消化不良等)的知晓率不足50%，63.2%居民对癌症早期表现相关知识有需求[7]。因此，有必要在人群中广泛宣传癌症早期发现、早期诊断及早期治疗的相关知识，尤其是提高居民对警示性症状/体征的知晓率，当出现相关表现时要引起足够重视，及时就医，这是早期发现癌症的重要途径之一。

本次调查发现，与医疗机构的距离是影响患者就医及时性的另一重要因素。距离乡镇级以上医院0.5 h以内的患者就医及时率高于距离较远的患者。故合理设置医疗机构的地理位置，优化分配医疗资源，是医疗卫生改革和肿瘤防控策略中解决该问题的重要途径。乡镇卫生院与村卫生室是农村三级医疗卫生服务网络的枢纽[8]，一方面，农村居民距离乡镇卫生院与村卫生室较近，就医方便，可以有效节约就医成本[9]；另一方面，乡镇卫生院与村卫生室在新农合体系中的诊疗费用报销比例较高。需要指出的是，基层医生的诊断水平是可能会延误患者就医到确诊的环节[6]。本地区2009年开展的基层医生癌症早发现知识现状与培训结果显示，乡村医生受教育程度偏低，对胃癌和食管癌早期发现知识缺乏[10]，不利于农村地区癌症的早发现。针对这种情况，在人群中开展胃癌、食管癌机会性筛查，将出现可疑症状/体征患者的筛查与日常医疗服务相结合，有助于缩短首诊时间，提高早期发现和及时治疗比例。因此，需要在基层医生中继续开展有关癌症预防和早发现知识和能力培训，及时向患者提出预防和进一步检查的建议；重视在全科医生培养中提高肿瘤识别和防控指导能力；要在基层医疗机构中规范首诊医生负责制及转诊制度，在日常工作中发现可疑患者后及时向上级医院进行转诊，提高机会性筛查水平，促进癌症的早发现。

虽然本研究只是调查了胃癌和食管癌这两种在症状、体征和诊断方法上相近的恶性肿瘤患者，但对于我国其他高发癌症(如肝癌、乳腺癌、宫颈癌等)在农村地区的防控策略也有一定的参考和借鉴作用。总之，改善农村居民平时就医习惯及对癌症早期症状的警惕性，加强乡村医生对癌症的识别和早发现能力建设，提高居民及时就医的意识和行为水平，是促进农村地区癌症早发现早治疗的必要措施。

1 中国疾病预防控制中心，慢性非传染病预防控制中心.癌症控制——从理论到行动[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-42.

2 Layke JC，Lopez PP.Gastric cancer：diagnosis and treatment options[J].Am Fam Physician，2004，69(5)：1133-1140.

3 王宝华.癌症的预防与早期发现[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-651.

4 中华人民共和国卫生部.中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)[J].中国肿瘤，2004，13(2)：65-68.

5 欧希龙，徐海峰，史乃蕴，等.胃癌患者临床症状及延误诊治原因的调查分析[J].中国现代医学杂志，2011，21(30)：3791-3793.

6 程静，李玉红，王德斌，等.肿瘤患者的疾病发现与就诊过程定性研究[J].中国全科医学，2011，14(4)：1232-1234.

7 何民富，王宁，李欣欣，等.农村居民癌症预防知识与健康教育需求现况调查[J].中国健康教育，2011，27(4)：243-246，253.

8 彭迎春.新医改背景下的乡镇卫生院服务可及性探究[J].中国全科医学，2013，16(4)：1154-1155.

9 韩志琰.基于医疗服务分流的农村医疗机构住院患者就医选择行为及满意度研究[D].济南：山东大学，2013：23-154.

10 何民富，王宝华，王宁，等.乡村医生癌症预防与早期发现知识现状及培训效果评估[J].中国预防医学杂志，2011，12(9)：793-796.