刘旭辉，郑常龙，冯亚群，叶志强

自2001年Van den Berghe等[1]单中心研究提出强化胰岛素治疗可降低心脏外科重症监护病房患者病死率以来，血糖监测及其有效控制受到危重症专家的普遍重视。随着多中心研究的深入，亦有多项研究质疑强化胰岛素治疗的效果[2]。有学者认为强化胰岛素治疗并不能改善危重症患者的预后，甚至能导致低血糖风险的增加[3]。

老年危重症患者更容易发生糖代谢紊乱，应激性高血糖为其表现之一。目前关于老年危重症患者应激性高血糖血糖控制的报道比较少。本研究通过对本院内科重症监护病房(MICU)收治的82例老年危重症合并应激性高血糖患者进行早期血糖监测与控制，探讨不同血糖控制水平对老年危重症合并应激性高血糖患者的临床疗效及其对患者近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院MICU 2010年10月—2013年2月从急诊收治的老年危重症患者82例，其中男45例，女37例；年龄为60～85岁，平均(70.7±6.6)岁；急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)平均为(23.6±3.4)分；所有患者既往无糖尿病病史，急诊生化检查提示血糖增高〔急诊及入院时共测2次随机血糖，均>11.1 mmol/L，入住MICU时血糖平均为(16.4±3.4)mmol/L〕。原发疾病：心肺复苏后15例，急性脑血管意外13例，急性冠脉综合征10例，急性心脏功能衰竭9例，尿毒症6例，重症胰腺炎5例，急性呼吸衰竭5例，上消化道大出血5例，恶性心律失常4例，脓毒血症3例，哮喘持续状态3例，乳酸性酸中毒2例，横纹肌溶解1例，急性农药中毒1例。采用随机数字表将患者分为对照组和观察组，各41例。两组患者的女性比例、年龄、入院时血糖及APACHEⅡ评分间有可比性(见表1)。

1.2 方法 对照组的胰岛素治疗方案为：当血糖>10.0 mmol/L时，开始用微量泵泵入胰岛素，起始速度为1～2 U/h，每1～2 h监测血糖1次，12～24 h内使血糖维持在8.0～10.0 mmol/L。观察组的胰岛素治疗方案为：当血糖>7.8 mmol/L时及时应用微量泵泵入胰岛素，起始速度和监测与对照组相同，12～24 h内使血糖达到目标值4.4～7.8 mmol/L。当两组患者血糖达到目标值后，根据血糖情况调整胰岛素用量及监测次数，胰岛素的剂量因人而异，并根据微量血糖测定结果进行相应调整。两组患者在治疗过程中除维持血糖水平不同外，两组在营养支持、抗感染、控制原发疾病及并发症治疗等方面均无差异。在病情好转后，逐渐减少胰岛素应用直至停止。

1.3 观察指标 (1)胰岛素用量、胰岛素使用时间、MICU住院时间、低血糖发生率、院内感染发生率、28 d病死率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。(2)患者入住MICU的第1天、第5天分别采集静脉血检测C反应蛋白(CRP)和白介素6(IL-6)水平，其中CRP使用美国雅培Aeyoset C8000全自动生化分析仪测定，IL-6采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，试剂盒购自日本积水医疗株式会社。序贯器官衰竭估计(SOFA)评分和器官功能不全的诊断参照欧洲危重病学会标准[5]：发病后24 h出现2个或2个以上器官功能不全定义为MODS。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 两组患者胰岛素用量、胰岛素使用时间、MICU住院时间、低血糖发生率、院内感染发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组28 d病死率及MODS发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组患者入住MICU后CRP、IL-6水平比较 入住MICU第1天，两组患者CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入住MICU后第5天两组患者CRP、IL-6水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

注：APACHEⅡ评分=急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ，参照Knaus等[4]的标准；*为χ2值

表2 对照组和观察组患者观察指标比较

注：MICU=内科重症监护病房，MODS=多器官功能障碍综合征；*为χ2值

Table3 Comparison of CRP and IL-6 levels between two groups at different time points after admiting to MICU

组别例数CRP(mg/L)第1天 第5天IL-6(μg/L)第1天 第5天对照组41159±3288±241361±273432±126观察组41154±3541±161335±264271±90t值070310716-0422-6570P值0484 0000 0674 0000

注：CRP=C反应蛋白，IL-6=白介素6

3 讨论

老年危重症患者在遭受严重感染、创伤、多器官功能障碍、严重心脑血管疾病等应激打击下很容易出现应激性高血糖。交感神经及下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等的分泌增多、炎性细胞因子过度产生是出现应激性高血糖的主要原因。此外，老年、肠外营养、胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗也与应激性高血糖的发生有关[6]。

Umpierrez等[7]认为应激性高血糖是影响患者病死率的独立危险因素之一，其机制可能与高血糖可降低机体的免疫功能、增加机体感染的机会、增加心脑等组织缺血和损伤、促进肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-6等炎性递质的分泌，促进和加重全身炎性反应综合征(SIRS)等原因有关。然而，最近Marik等[8]研究发现，应激性高血糖是机体的一种自我保护机制，应激或患急性危重症疾病时，应激发生的血糖增高是机体适应性的反应，轻到中度的高血糖对机体有益，将血糖降得过低可能对身体有害。

本研究通过对老年危重症合并应激性高血糖患者进行强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗，将血糖分别控制在4.4～7.8 mmol/L和8.0～10.0 mmol/L，结果显示强化胰岛素治疗者的胰岛素用量和低血糖发生率高于常规胰岛素治疗者，胰岛素使用时间、MICU住院时间、低血糖发生率、院内感染发生率低于常规胰岛素治疗者。表明强化胰岛素治疗能及时纠正糖代谢紊乱、改善能量代谢，有利于感染的防治，这与朱建民等[9]的研究结果一致。血清CRP、IL-6是公认的反映机体炎性反应的敏感指标，本研究中强化胰岛素治疗者入住MICU后第5天血清CRP、IL-6水平均低于常规胰岛素治疗者，进一步证实了强化血糖控制可以有效地减轻老年危重症患者的炎性反应，有利于机体正常防御系统的恢复。但是，强化胰岛素治疗者低血糖发生率高于常规胰岛素治疗者；两组患者28 d病死率和MODS发生率无差异，这可能与本研究中入选病例数比较少有关。因此，尚需要更大规模的多中心研究以进一步明确。

老年人由于其病理生理的特殊性，对低血糖耐受性差，特别是老年危重症患者，低血糖更易诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡[10-11]。本研究结果提示，对于老年危重症合并应激性高血糖患者，积极管理血糖对减少并发症是有利的，但过于严格的血糖控制容易造成低血糖。强化血糖控制不能改善老年应激性高血糖患者的预后，老年的危重症患者血糖控制的标准应适当放宽[12-13]。

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2 Griesdale DE，de Souza RJ，van Dam RM，et al.Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients：a meta-analysis including NICE-SUGAR study data[J].CMAJ，2009，180(8)：821-827.

3 Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360(13)：1283-1297.

4 Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHEⅡ：a severity of classification system[J].Critical Care Med，1985，13(40)：818-829.

5 Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure[J].Intensive Care Med，1996，22(7)：707-711.

6 Dungan K，Braithwaite SS，Preiser JC.Stress hyperglycemia[J].Lancet，2009，373(9677)：1798-1807.

7 Umpierrez GE，Isaacs SD，Bazargan N，et al.Hyperglycemia：an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(3)：978-982.

8 Marik PE，Bellomo R.Stress hyperglycemia：an essential survival response！[J].Crit Care，2013，41(6)：e93-94.

9 朱建民，贺春燕，胡云衢，等.胰岛素强化治疗对急诊重症监护病房危重病患者预后的影响[J].中国全科医学，2010，13(12)：4061-4062.

10 Dominguez LJ，Paolisso G，Barbagallo M.Glucose control in the older patient：from intensive，to effective and safe[J].Aging Clin Exp Res，2010，22(4)：274-280.

11 彭美娣，王雪琴，耿桂灵，等.社区老年糖尿病患者对低血糖危险因素认知现状及相关因素分析[J].中国全科医学，2012,15(2)：686.

12 Swanson CM，Potter DJ，Kongable GL，et al.Update on inpatient glycemic control in hospitals in the United States[J].Endocr Pract，2011，17(6)：853-861.

13 邹晓莹，孙中华，韩晶.糖尿病患者治疗过程中发生低血糖的原因分析[J].中国全科医学，2012,15(2)：690.