郝 婧，杨红梅，王兴萍，孙 静，陈 曦，蒋 博，郭俊艳

（中国人民解放军总医院 心血管内科，北京 100853）

根本原因分析法（root cause analysis,RCA）是一种回溯性医疗不良事件分析工具,主旨是找出系统面、流程面的问题，针对问题制定行动策略或方案，修改流程或改善系统面的因素，而且要有追踪监测的策略，以确保行动方案的成效[1]。该方法分从组建团队、调查事件及确认问题，找出直接原因，确认根本原因，制定并执行改进计划4个阶段进行。护士延迟下班涉及面广、频率高、延时时间长，2012年刘克英等[2]研究护士延时下班率为90.5%，明显高于2006年兰美娟等[3]调查的55.7%，提示护士延迟下班的现象越来越普遍，越来越严重。延迟下班不仅影响护士对工作的满意度，而且影响护士的生活质量[4]。目前根本原因分析法在护理质量安全领域应用较为广泛，而对于护理人员普遍存在的延迟下班现象未见有详细的报道，本研究旨在通过应用该方法找出造成护士延迟下班的根本原因，制定并执行改进措施，改善延迟下班现象，提高护士对工作的满意度。2013年1月我科开展应用根本原因分析法改善护士延迟下班的研究，经过4个月的活动，护士延迟下班时间显著下降，同时建立了护士交接班标准化作业流程，制定了新入患者接诊标准。现报道如下。

1 方法

1.1 组建R C A团队 团队成员共6人，包括主管护师2名、护师2名、护士1名、主治医师1名；护士在科室分别担任教学组长、临床责任组长、主班护士，医生为病区主管医师；护士长任督导员，参与计划制定与实施。

1.2 现况调查、找出直接原因 设计护士延迟下班调查表，记录2013年1月7日—2月6日共31 d护士下班时间，3 个班次的时间为白班 8：00—12：00、14：30—18：00,小夜班 17：30—2：00,大夜班 1：40—8：40，各班次之间有30 min交班重叠时间。如果下班时间超出规定的时间即为延迟下班，护士下班时须在表中记录下班时间，如有延迟，注明延迟下班的原因。团队成员在调查时间结束后，统计3个班次下班情况，白班共180上班人次，延时176人次，延迟下班率约为 97.7%,平均延迟下班时间为（25.0±3.5） min，小夜班共93上班人次,延时86人次,延迟下班率为92.5%,平均延迟下班时间为（12.0±4.2）min，大夜班共93上班人次，延时90人次，延迟下班率约为96.8%，平均延迟下班时间为 （27.0±2.6）min。 总计延时下班352人次。利用查检表，汇总出导致延迟下班的直接原因主要有护士交接班时间长138人次（39.2%）、接诊新入患者不规范91人次（25.8%）、医生医嘱下达时间晚49人次（13.9%）、护理治疗工作量大 28人次（7.9%）、新入患者过晚27人次（7.7%）等。计算累计百分比，根据“80/20”原理，得出主要原因是前3项。见表1。

表1 延迟下班原因分析（n=352）

1.3 确认根本原因 团队成员依据调查得出的造成延迟下班的直接原因，进一步深入探索和挖掘，运用头脑风暴法，对调查的延迟下班原因进行分类，分析与事件相关的组织及系统原因，找出造成护士延迟下班的因素，通过绘制鱼骨图将各因素整理列出。主要归为医生方面：医生医嘱下达时间晚及医生查房时间晚；护士方面：接诊新入患者时间长、治疗护理工作量大；患者方面：新入患者入院时间晚及患者突发病情变化需要抢救；制度方面：缺少规范化的交接班流程、接诊新入患者不规范等。最终确立根本原因为：缺少规范化的交接班流程；接诊新入患者不规范；主治医师查房时间及医嘱下达时间过晚。

1.3.1 缺少规范化的交接班流程,交接班时间长护士交接班在护理工作中起着承上启下的作用，规范的护理交接班流程不仅可以减少交接班过程的重复工作，节省交接班的时间，同时可以使护士自觉发现并解决现存的和潜在的护理问题。现有临床交接班对如何进行交接班、交接班的内容、交接班人员进入病房的顺序以及接班人员的分工没有成文的规定，凭借经验式的传承进行交接班,以致于护理人员无据可依，往往导致交接班过程中交接内容重复、接班人员分工不明确等现象，以致于延长了交接班的时间。本研究调查护士接班时间长是延迟下班首要原因，占39.2%。

1.3.2 接诊新入患者不规范 护士除了完成临床住院患者日常治疗护理工作，还要接收新入院患者，而临床中对于如何更规范地接诊新入院患者，如何在最短的时间获取患者最全面的信息，应该先做什么，后做什么，并没有可依据的流程，在临床教学中仍是新老护士口口相传的说教式教学，交班条理不清晰，导致对患者信息了解不够全面，以致于在护理记录的书写过程中，不仅会浪费大量的时间，而且不能达到护理质量的标准。本研究调查接诊新入患者不规范这一原因占延迟下班原因的25.8%。

1.3.3 主治医师查房时间及医嘱下达时间过晚 医师查房时间为早晚各1次，常规早晚查房后医生会根据患者的病情调整治疗医嘱，而此时也是护士交接班的时间，同时又要处理医嘱，因此医师查房时间及下达医嘱时间过晚常常会导致白班护士和大夜班护士延迟下班，本研究调查显示白班及大夜班延迟下班率较小夜班护士高，分别为97.7%和96.8%。

1.4 制定和执行改进计划 针对找出的延迟下班根本原因，采用头脑风暴法列出解决方法，依据可行性、重要性、经济性为指标，拟定对策。

1.4.1 规范护士交接班标准化作业流程 针对导致延迟下班的首要原因交接班时间长，总结临床经验，规范护士交接班流程。该流程制作过程经由临床护理专家、临床责任组长及医疗专家共同审核，最终形成统一标准。该标准化作业流程从4个方面逐一介绍了交接班站立位置、进入病房顺序、床旁交接班内容及口头书面交接内容。床旁交接班内容涵盖了患者病情、监护、液体输入情况及特殊治疗仪器设备的应用情况等10个条目的内容。并规范了多名护士共同接班的详细分工情况主班接液体、记录数据及患者整体病情，副班接各管路、导线、仪器、皮肤情况等，实习学生听从教员指导，使交接班井然有序，接班者既能全面了解患者病情治疗，又不浪费时间。

1.4.2 建立新入患者接诊规范流程 为有效解决接诊新入患者不规范的问题，通过现场查看50名护士接诊新入患者的情况，统计接诊缺陷条目，分析不规范的原因，建立接诊规范流程图，该流程图从主班护士接到患者的住院申请单，联系责任护士安排病床，责任护士对患者一般情况的了解、生命体征的测量、入院宣教以及一般护理记录单的书写，进行规范化、系统化的整理，标明重点环节及重点内容的注意事项。清晰明了、一目了然，打破了传统的临床教学中新老护士口口相传的说教式教学，使护士有章可循，有据可依，使护士在接诊新患者时能够忙而不乱且接诊内容全面、规范，节省了时间。此流程在临床中形成标准，并作为作为新护士入科培训的内容之一。

1.4.3 确认查房及医嘱开立的时间 针对医师查房及医嘱开立时间晚的问题，护士长、主班护士与主管、主治医师进行沟通、协商，最终达成一致规范，建议医师早查房后，如患者病情许可，尽早集中调整患者长期用药医嘱（上午 10：30 之前，最迟不超过 11：00），以便于药疗护士与主班护士及时处理、核对医嘱，保证责任护士临床治疗工作时间。经过调整，使开医嘱的时间相对集中,从而保证临床治疗的相对集中,护士能够在工作时间内完成临床工作，有效减少了护士延迟下班,并将这一规范作为新入科医师的培训内容之一。1.5 执行过程 执行时间为2013年2月7日—5月7日，包括计划期、执行期和评价期。计划期利用1个月（2月7日—3月7日）的时间修订护理人员交接班流程、规范新入患者接诊流程以及与主治医师讨论查房及医嘱下达时间，并组织新标准流程的培训。执行期（3月8日—4月7日）全面督导新标准的落实。评价期（4月8日—5月7日）对新标准落实的验收，核查护士延迟下班现象以及对有效措施的标准化。

2 结果

记录2013年4月8日—5月7日共30 d护士下班时间，团队成员在调查时间结束后统计3个班次下班情况，白班共170上班人次，延时51人次，延迟下班率为 30.0%，平均延迟下班时间为（8.0±2.3）min，小夜班共90上班人次，延时10人次，延迟下班率约为11.0%,平均延迟下班时间为（10.0±3.1） min,大夜班共88上班人次,延时35人次,延迟下班率约为39.7%，平均延迟下班时间为（15.0±3.3）min。较之前相比，护士延迟下班率及延迟下班时间均有明显的下降和减少。

3 讨论

临床工作中，护理人员常感到人力不足及工作无法按时完成的情况发生，认为没有足够时间完成责任范围内的工作，甚至经常因工作未完成而有延迟下班的现象，故延迟下班除了影响到护理人员对工作的满意度，也影响了护理人员生活质量[5]。根本原因分析法是以科学证据为基础，深入调查、认真分析，找出根源问题，从工作制度上制定和执行切实可行的整改措施。本研究运用根本原因分析法，从组建RCA团队，针对护士延迟下班的现象进行现况调查、找出导致延迟下班的直接原因、最终确立延迟下班的根本原因为缺少规范化的交接班流程；接诊新入患者不规范；主治医师查房时间及医嘱下达时间过晚。针对根本原因，制定规范化的交接班流程，弥补了以往护士在床边交接班过程中存在交班条理欠清晰，被动接班，欠缺主动思考，交接班走过场的现象，往往导致交接内容不全面且时间长；建立新入患者接诊流程图，清晰明了、一目了然，打破了传统的临床教学中新老护士口口相传的说教式教学，使护士有章可循，有据可依,使护士在接诊新患者时能够忙而不乱且接诊内容全面、规范；与主治医师确立查房时间及医嘱下达时间等改善措施。通过根本原因分析法的开展，规范了工作流程，使护士延迟下班时间及延迟下班率均有明显的下降，有效改善了护士延迟下班的状况。不同程度上提高了护理人员对工作的满意度。

由于监护室危重患者多，病情变化及新入患者时间的不可掌控性，延迟下班的现象仍不可避免，而缓解护士工作量最根本的一点是进行护理人力资源的合理配置[6]。这就要求管理者合理分工，高效排班，最大限度地挖掘潜力，使护理工作量的安排尽量在下班前完成，尽量做到“能准时则不延时，不能准时则少延时”。

[1]Leape II.Error in Medicine[J].JAMA,1994,272(23)：1851-1857.

[2]刘克英,陈 兰,张枭霄,等.三级甲等医院护士延时下班现状调查与原因分析[J]．护理学杂志,2012,6(27)：73-75.

[3]兰美娟,赵锐神,杨 颖．护士延时下班对日周性疲劳及满意度影响的研究[J]．护士进修杂志,2007,22(24)：2214-2216．

[4]阮满真,赵光红,张 远,等．湖北省三级医院护理人力资源配置现状调查[J]．护理研究,2009,23(8B)：2087-2088．

[5]萧仔伶,刘淑娟,黄金莲,等.台北护理人员离职状况及其相关因素之探讨[J].护理导航,2005,6(2)：11-19.

[6]刘云娥,张舒祺,叶文琴.上海市CCU护士自觉护理工作量调查及对策探讨[J].护理学报,2012,19(4A)：13-16.